心肌梗死分类指南更新！第五版通用定义发布

心肌梗死的定义每更新一版，都会牵动全球胸痛中心的流程、临床试验的入组标准和无数病历首页的编码。2026 年，ESC、ACC、AHA、WHF 联合工作组发布第五版心肌梗死通用定义，EACTS 背书、SCAI 认可其价值，全文发表于《European Heart Journal》。

这一版最引人注目的变化，是放弃了沿用多年的“1 型、2 型、3 型、4a 至 4c 型、5 型”数字分类，改以三种临床场景重新组织心肌梗死。对每天要在急诊和导管室之间做判断的人来说，这份文件的实用价值远超一次术语修订。下面梳理几个最值得关注的重点。

一、为什么旧分类必须改

工作组给出的理由相当直接：旧有数字分类在实践中难以一致应用。当心肌梗死由其他急性疾病、非动脉粥样硬化性冠状动脉病理或心脏操作引起时，编号本身并不能告诉临床医生该走哪条诊断路径。更关键的是，把冠状动脉夹层、栓塞、血管痉挛与氧供需失衡一并塞进“2 型”，实际上限制了这一分类的采用。这些患者遵循的诊断路径不同，需要的治疗也不同。

在方法学层面，工作组给出的判据是：分类应具有临床相关性、广泛适用性，能反映潜在病理生理机制，采用可一致应用的客观、可重复诊断标准，并能指导管理和预后判断。

二、三类心肌梗死：新框架全貌

第五版把心肌梗死分为三种临床类型。

原发性心肌梗死由原发性急性冠状动脉病理自发引起，涵盖动脉粥样硬化血栓形成、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、血管痉挛，以及术后超过 30 天的再狭窄、支架血栓形成或移植失败。这里释放了一个明确信号：第四版中的 4b 型（支架血栓形成）与 4c 型（支架再狭窄）被重新归类为原发性心肌梗死，理由是它们属于新发疾病，而非操作相关并发症。

继发性心肌梗死由其他急性疾病导致的心肌氧供需失衡引起，诊断需存在无急性冠状动脉病理的阻塞性冠状动脉疾病，和/或新发或推测新发的节段性室壁运动异常、无存活心肌。

操作相关心肌梗死发生于经皮或外科心脏手术后 30 天内，且经皮与外科采用一致标准。

三、诊断基本原则不变

心肌梗死诊断的基本原则没有变：需有急性心肌损伤证据，再加上至少一项支持急性心肌缺血的证据，包括新发缺血性 ECG 改变或病理性 Q 波、急性冠状动脉病理的影像学证据、新发存活心肌丢失或符合缺血性病因的节段性室壁运动异常。

真正的变化在于路径的组织方式。以继发性心肌梗死为例，新定义给出的是一条清晰的诊断路径：先识别心动过速、高血压或低血压、缺氧、贫血等氧供需失衡因素，再结合肌钙蛋白的动态变化与影像学检查进行鉴别。在无 ST 段抬高但存在急性心肌损伤的患者中，后续冠状动脉或心脏影像学检查约在 1/20 的病例中发现替代诊断，从而排除心肌梗死。这个数字提示了影像学在整个流程中的分量。

继发性心肌梗死诊断路径。基于心肌氧供需失衡（如心动过速、高血压或低血压、缺氧、贫血），结合肌钙蛋白动态变化及影像学检查进行鉴别。

四、操作相关心肌梗死：不再看倍数阈值

这一型是本次更新中技术含量最高的部分。诊断不依赖心肌生物标志物阈值，而要求术后 30 天内肌钙蛋白动态升高（需有术前基线），并伴临床或心电图特征，最终经冠状动脉造影或心脏影像确认（图 6）。

之所以放弃阈值，文件给出了很硬的数据：第四版中 5 倍和 10 倍 99 百分位 URL 阈值被描述为“任意”。一项大型前瞻性国际研究显示，97.5% 接受心脏手术的患者肌钙蛋白水平超过 URL 的 10 倍，需超过 URL 的 218 倍（95% CI 40 至 318）才能识别围术期死亡风险增加者。

换言之，在一个绝大多数人都“超标”的人群里，倍数阈值几乎失去了区分能力。工作组的结论很明确：预后阈值不能替代临床诊断；由于不同检测之间的 URL 并非生物学等效，用 URL 倍数来确认诊断本身就存在问题。

手术相关心肌梗死诊断路径。适用于术后30天内患者，需满足肌钙蛋白动态升高（伴术前基线）及临床/心电图特征，并经冠脉造影或心脏影像确认。

与此相关，第四版中的 3 型心肌梗死（心脏性死亡、死亡前未完成诊断检测）被移除，改为根据临床情境或尸检发现应用临床分类。

五、损伤、MINOCA 与编码同步更新

急性与慢性心肌损伤标准同步更新，并提出使用高敏心肌肌钙蛋白的加速诊断路径。几个临床可用的细节值得记住：慢性心肌损伤在肌钙蛋白 T 检测中比肌钙蛋白 I 检测高达 5 倍更常见；eGFR 减半可导致肌钙蛋白基础水平翻倍；两次肌钙蛋白测量间变化小于 20% 时，损伤更可能为慢性稳定而非进展性，该标准基于检测的分析不精密度。

MINOCA 被重新定义为“非阻塞性冠状动脉心肌损伤”。ICD-11 已引入 STEMI（BA41.0）与 NSTEMI（BA41.1）的独立编码，不过文件发布时仍由 WHO 国际分类家族相关委员会审查中。

表 1　第五版三类心肌梗死要点对比（据原文整理）

结语

第五版通用定义真正的价值，让心肌梗死的诊断能在不同国家、不同资源条件下被一致地应用，也让心肌梗死作为临床试验终点变得可解读。

工作组同时提醒，并非所有医疗系统都能获得识别潜在机制、确认诊断所需的冠状动脉或心脏影像学手段；肌钙蛋白升高也并不总等于坏死，持续升高还可能是检测干扰所致，部分情形（如 Takotsubo 综合征、心肌炎）可在无永久损伤证据的情况下恢复。分类已经变了，接下来需要跟着变的是诊断流程与编码习惯。

参考文献

ESC/ACC/AHA/WHF 联合工作组. 第五版心肌梗死通用定义（2026）. European Heart Journal, 2026. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag101.