家医签约案例丨从一个人的牵挂到一群人的坚守

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作者：吉林省长春市宽城区凯旋社区卫生服务中心　徐晨凯

EDITOR'S NOTE

凯旋实践

在医疗技术日新月异的今天，真正能穿越岁月、直抵人心的，往往是藏在处方签背后的医学人文关怀。吉林省长春市宽城区凯旋社区卫生服务中心张维杰主任医师，用整整十七年的光阴守护一位孤寡老人；在他的带领下，一个以三甲医院为依托、扎根基层的家医团队，将这份朴素的医者情怀化为守护辖区数万居民健康的坚固屏障。本篇案例从“一个人的牵挂”出发，讲述基层家医如何把功夫下在诊室外、把守护做进日子里。

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初见：一句“搭把手”，结下十七年不解之缘

FIRST MEETING

故事始于2009年。彼时，吉林省人民医院呼吸内科的诊室里，来了一位步履蹒跚的老人——张艳茹。她身体不适，独自前来就医，却神色匆匆，满脸倦容。接诊的年轻医生张维杰在问诊中得知，老人与常年卧床的老伴相依为命，膝下无子女。每次看病，她都得先安顿好老伴，再独自辗转乘车；看完病，又心急如焚地往家赶，生怕老伴无人照料。这些细节，像针一样扎进了张维杰心里。他发现，对张艳茹老人而言，看病之苦远不止于疾病本身。取药、买药、居家护理，每一环节对这个风雨飘摇的家庭都是沉重的负担。

从那时起，张维杰便在心里记下了这位特殊的病人。他不仅在日常诊疗中更加留心，更主动利用休息时间送药上门。每次送药，他总是不厌其烦地叮嘱服药注意事项，关切询问老人的饮食起居。屋子不大，光线也暗，但他从不急着走，总会坐下来陪老人说说话，听她讲讲家长里短。

这一“搭把手”，便再未停歇。渐渐地，老人也习惯了这份依靠，一有头疼脑热，第一个想到的就是给张医生打电话。只要一声招呼，他总能按时出现，从不让她多等。这份始于医者本能的关切，悄然生根发芽，撑起了老人孤苦晚年里的一片晴空。

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坚守：岗位更迭，那份牵挂从未缺席

PERSISTENCE

岁月流转，张维杰的职业生涯历经变迁。他从呼吸科调至感染科，后于2021年调任吉林省人民医院凯旋院区院长，兼任凯旋社区卫生服务中心主任。职务在变，责任在变，但那份对张艳茹老人的牵挂，始终是他生活中不变的坐标。

老伴离世后，张艳茹彻底成了独居老人。屋子空了，心也空了。张维杰怕她孤单，去得更勤了。送药、查体、嘘寒问暖，逢年过节必去坐坐。对一个孤身老人而言，家里最缺的就是人气和应声。他的每一次到访，都为那间寂静的屋子添上一分难得的温暖和人气。

这份额外的付出，张维杰从未向任何人提及，甚至连身边的同事也毫不知情。直到最近一次，作者因帮他采购慢性病药品才偶然得知原委。当问及他为何能坚持这么多年，他只是淡然一笑：“没有什么特别的缘由，她是我的病人，孤苦无依，能搭把手就搭把手。医生不只是医治病痛，更要顾及患者的生活处境与内心感受。”于他而言，这不过是医者分内之事。

后来，作者陪同张主任一同前往老人家中。推开门的瞬间，张艳茹老人看见熟悉的“白大褂”，脸上立刻绽开了笑容。张主任一边为她细致查体，一边询问近况，两人像亲人般拉着家常。当我们把随行带去的药品一包包交到老人手中时，她眼眶湿润了：“张主任真是个好人，这么多年一直惦记着我。有时候我自己都记不住吃药，他总能按时把药送来。不管工作多忙都要抽空来看我，甚至晚上九点多也会过来。”那一刻恍然，老人等的，早已不只是那几盒药。

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延伸：从一个人的孤老，到一个群体的守护

EXTENSION

张维杰的故事，并非孤例。这份十七年的坚守，恰是凯旋社区卫生服务中心日常服务理念最生动的注脚。作为吉林省人民医院下属的公益性医疗机构，也是省内唯一一家由三甲医院直管的社区卫生服务中心，凯旋中心将三甲医院的技术力量与社区公卫服务深度对接，构建起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗闭环。

2021年担任中心主任后，张维杰将个人对孤寡老人的那份细腻关怀，升华为制度化的服务体系。他把更多精力投入到慢性病患者管理，尤其惦记辖区内的独居孤寡老人。中心为签约居民建立详细健康档案，慢性病随访专人负责，血压、血糖监测结果动态记录，谁该复查、谁该调药，家医团队心里都有一本明白账。

对于独居孤寡老人，团队周期性上门随访、免费体检，将关爱送到床头。84岁的姚阿姨突发心律失常，孙女人在高铁上急得打电话求助。中心立即启动“家医签约红色应急响应”，心血管内科专家与家医团队携带心电图机、血氧仪、抢救药箱赶到老人床边，迅速判断病情、调整用药，化险为夷。这一刻，“签约一张纸”变成了随时能打通、必定有回应的“生命热线”。

正因这份看得见的用心，中心的家医签约人数从最初的7000人逐步增加到近3万人，签约居民满意度显著提升。除了日常签约服务，中心还联动凯旋院区推进分级诊疗，形成“首诊在社区、治疗进分院、手术转总院、康复回社区”的清晰路径。

慢性肾脏病张大爷在分院完成透析和术前准备后转入总院，冠脉植入三枚支架转危为安；糖尿病足合并感染的王奶奶一度面临截肢风险，经分院清创控糖、总院植入支架，成功保住双腿；李先生的肝脓肿被分院医生及时发现转诊，穿刺引流后顺利康复。仅2026年1至9月，中心就向总院转诊需患者92人，让辖区居民在家门口畅享三甲医院的连续高效服务。

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大爱：把功夫下在诊室外，让守护走进日子里

GREATER LOVE

在张维杰看来，医学的边界远不止于诊室和仪器。他带领团队将健康宣教和义诊服务作为连接居民的“连心桥”。吉林省人民医院牵头的“君子兰”社区健康大使计划在凯旋街道落地，他与省人民医院副院长芦小单一起，带领三甲专家和家医团队定期开展科普讲座、现场义诊，免费测血压血糖；每次活动结束，还走访慰问困难家庭。

每逢重要节日，团队联合多家社区卫生服务中心在人流密集场所开展公益宣传，普及季节性疾病防治知识。截止2026年9月，中心举办义诊10次、受益群众超900人。

一组组朴实的数字，记录着团队的耕耘：中心每年服务总人次达6万余，为老年人免费体检0.4万人次，管理孕产妇400余人次，完成0至6岁儿童体检随访2200余人次。2024年度，中心在“优质服务基层行”活动中达到推荐标准，受到国家卫健委和国家中医药管理局通报表扬，“小病在社区，大病到医院”的目标基本实现。

十七年，张维杰做的事谈不上惊天动地，不过是将“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”这十六个字，化作了日复一日的平常。从一个人对一位孤寡老人的默默牵挂，到一群人对整个辖区居民健康的日复一日守候，这份医者仁心，已然在基层土壤中生根发芽，枝繁叶茂。

明天，凯旋社区卫生服务中心的家医团队还会像往常一样出发，把药送到需要的人手里，把检查做进寻常日子里。因为他们知道，最好的医学人文，就藏在这日复一日的守护里——永不停歇，也永不缺席。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲