张家豪律师：DRG/DIP 时代，医院的哪些“操作”已经滑向诈骗罪？

张家豪律师：DRG/DIP 时代，医院的哪些“操作”已经滑向诈骗罪？

文 / 张家豪律师　重庆智豪律师事务所主任级律师

为什么现在住院，最多七天就被催着出院？为什么医生总让你拿着处方，去院外的药店买药？

你以为是医院变抠了，是医生态度变差了？大错特错。这不是某个人的问题，而是一套全新的医保支付规则在起作用——DRG 和 DIP 改革。

这场改革的本意，是管住过度医疗，守住老百姓看病的钱。但上有政策、下有对策，总有少数机构挖空心思违规操作，想从中“分一杯羹”，行内话叫作“优化医保结算数据”。

今天这篇文章，我不仅讲透 DRG/DIP 到底是什么，还要结合我亲手办理的医保诈骗案件，把两条边界划清楚：哪些行为只是医保行政违规，哪些行为已经踩上诈骗罪的刑事红线；万一真被飞检、被立案，又该怎么把人捞出来。

一、先讲明白：DRG 和 DIP 到底是什么

这两个英文缩写听起来高深，底层逻辑其实一句话能说清。

DRG，相当于“套餐制”。

医保部门把成千上万种疾病打包成几百个病组“套餐”，每个套餐定一个支付标准。比如急性阑尾炎，套餐价定五千元：医院花三千元把人治好，结余的两千元留用；如果花了七千元，超支的两千元原则上医院自己承担。这就叫“结余留用、超支不补”——当然，单个病例的超支，可以用全年其他病例的结余对冲。规则走到这一步，医院的动力就从过去“多做项目多赚钱”，变成了“控制成本才有结余”。

DIP，即按病种分值付费，本质上是一种“工分制”。

医保部门给每个病种定一个分值：阑尾炎一百分，心脏搭桥一千分。医院每治好一个病人，就挣到相应的工分。到了年底，医保部门用全市全年住院统筹基金的总盘子，除以所有医院挣到的总工分，算出每一分值对应的实际金额。比如一分值折合十元，一台阑尾炎病例就结算一千元，一台心脏搭桥结算一万元。

规则设计本身称得上精巧：既管住过度医疗，又倒逼医院提高效率。

但规则一旦落地，就难免出现灰色空间；再叠加上考核指标的压力，少数机构开始在结算数据上做文章，一步一步，从医保违规滑向刑事犯罪。

二、DRG/DIP 时代最常见的四大法律陷阱

第一个，也是最常见的：高套主病种，把轻病写成重病。

比如把普通肺炎写成重症肺炎，把腔隙性脑梗死写成更重的分型，病组分值一下就能高出几百分。很多人问我：这是不是直接就构成诈骗？我的回答很明确：不一定。

2026年4月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，已经把高套病种明确定性为违法行为，查实之后要退回基金、处以罚款。

但违法不等于犯罪：如果病人确实存在对应的症状，所有治疗和用药都真实地用在了患者身上，只是编码选择存在争议，或者医生对规则的理解出现偏差，那只是行政违规，够不上诈骗罪。只有一种情形会踩上刑事红线——病人根本没有相应指征，机构故意编造病情、升级诊断，目的就是多套医保基金，数额达到法定标准的，才按诈骗罪追究。

第二个：篡改病案资料，无中生有编造病情。

患者根本没有这个病，机构通过后台修改病历、检查报告、出院小结，硬生生造出一个高分值病种，性质就完全不同了。

最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称“两高一部指导意见”）第五条写得清清楚楚：定点医药机构以非法占有为目的，伪造、变造、涂改医学文书骗取医保基金的，对组织、策划、实施人员，直接以诈骗罪定罪处罚。

第三个：分解住院、挂床住院，把一次治疗拆成多次。

DRG/DIP 规则下，一次住院只能结算一次，有些医院就动了歪心思：本该一次住院十天的病人，第五天逼他出院，第二天重新办理住院，一套治疗拿两次报销。更过分的是挂床住院——病人根本不在医院，连治疗都没有发生，空刷床位费套取医保。上述两高一部指导意见，已经把分解住院、挂床住院明确列为法定的骗保行为方式。

但也不是所有二次住院都有问题：病人确实符合出院标准，之后病情反复、依规再次入院，完全符合诊疗规范，就没有问题。只有人为恶意拆分、没有医学依据的重复住院，才是红线。

第四个，也是当下最高发、最容易被忽略的：虚增并发症，叠加诊断抬高分值。

不少机构不直接改动主诊断，而是在病历里多加几个并发症、合并症：本来没有严重基础病，硬加上严重的高血压、糖尿病分型，直接把病组权重拉高一个档次，分值跟着涨一大截。这种行为本质上仍然是高套编码，属于实施细则明确的违法行为。

表-四类高危行为：行政违规与刑事红线的分界

三、万一被飞检、被立案：三条真正能落地的出罪路径

结合我办理过的同类案件，真正站得住脚的无罪、出罪路径，核心有三条，每一条都有明确的法律和法理支撑。

第一，诊疗真实，就不构成诈骗罪。

诈骗罪的核心构成，是“虚构事实、隐瞒真相”，是无中生有。只要患者的病情、检查、用药、治疗全部真实发生，每一个诊断都有原始病程记录、护理记录、检查报告、手术记录在案支撑，那么哪怕编码入组存在争议、分值算高了，也只是行政违规，碰不到刑事红线。很多案子，公安一开始只盯着医保系统筛出的异常数据就立案，只要把一摞原始病历摆上桌面，证明每一个诊断都有临床依据，刑事程序最终就无法推进。

第二，没有非法占有目的，就不能定罪。

DRG/DIP 本身存在三层规则壁垒：临床医生书写的是医学语言，编码员使用的是 ICD 分类语言，医保结算适用的是支付规则语言，三套语言之间出现偏差，再正常不过。如果只是对规则理解不同、医院内部质控不到位导致入组错误，没有证据证明行为人具有骗取医保基金的主观故意，就不构成犯罪。另一方面，两高一部指导意见明确规定，刑事追责只及于组织、策划、实施骗保的人员；普通医生、编码员、护士只是按照岗位职责完成工作、对造假并不知情的，不应当被拉进共同犯罪。

第三，诈骗数额核减后达不到立案标准，就应当转行政处理。

不少办案机关把全部住院费用统统算成诈骗数额，这是完全错误的。法律意义上的诈骗数额，只能是医保基金实际多支付的那部分差额——真实诊疗对应的费用必须全部剔除，还要逐笔核实：依规应当入哪个病组、实际入了哪个病组、差额是多少、医保有没有实际拨付、有没有经过年度清算对冲。很多案子一笔一笔核完，所谓的“诈骗数额”直接降到刑事立案标准以下，案件就应当退出刑事程序，转由行政处理。

对普通老百姓，了解 DRG/DIP 不是为了跟医院吵架，而是为了在被催出院、被要求外购药品的时候，看得懂背后的制度逻辑，知道自己的哪些权益受法律保护。

对医疗从业者，我理解你们夹在医保指标和患者需求之间，很多时候身不由己。但我必须提醒一句：病历上的每一个诊断、编码员敲下的每一个字符，本该是对生命轨迹的精准记录，绝不能沦为试探法律底线的筹码。不要为了完成考核指标去做明知违法的事，更不要心存“法不责众”的侥幸——真出事的时候，没有人能替你承担牢狱之灾。

医学关乎生死，法律关乎自由。这两条底线，任何时候都不能突破。

法律的底线不会自己向你走过来。你不往前站，就没有人替你守住自由的边界。

【本文作者】

张家豪律师，现任重庆智豪律师事务所主任级律师，长期专注于职务犯罪有效辩护、重大经济犯罪及重特大刑事案件。在执业生涯中，张家豪律师曾参与辩护李再勇、周建琨等省部级受贿案、全国具有重大社会影响的故意杀人案，以及CCTV《今日说法》报道的特大集资诈骗案等标志性案件。

张家豪律师以细腻、严谨的办案风格著称，擅长无罪辩护、证据辩护和程序辩护，善于从庞杂的卷宗材料、资金数据和诉讼程序中精准识别证据矛盾与辩护突破口。依托全国知名刑事律所——重庆智豪律师事务所处理上万件刑事案件的实战积累，张家豪律师带领辩护团队集体研判、协同作战，已成功办理上百件重大刑事案件，并为当事人争取到无罪、不起诉、缓刑及大幅降档减刑等有效辩护结果。

张家豪律师团队部分代表案例展示：

一、经济犯罪及其他刑事案件

·某省委常委、统战部部长受贿案，被多家媒体报道；

·某省人民政府副省长，省政协副主席受贿、滥用职权一案，被多家媒体报道；

·某省原政协党组副书记、副主席受贿案，被多家媒体报道；

·重庆某省某区管委会主任（正厅级）上亿受贿案；

·青海省某县委原副书记、县长（正县级）涉嫌受贿罪一案；

·贵州某市市委常委涉嫌受贿罪一案；

·某省水利厅党组书记、厅长涉嫌受贿、串通投标罪一案；

·某县政协副主席、党组成员涉嫌受贿、贪污一案；

·某央企驻外公司总经理涉嫌贪污、巨额财产来源不明案（涉及复杂的跨国证据转化与证据合法性审查）

·云南公安系统某厅级干部关联案件，成功解除留置；

·新疆某市市长受贿、贪污、滥用职权案，二审介入后成功调取同步录音录像，推翻一审认定，成功改判；

·某省自然资源副厅厅长、党委委员（副厅级）受贿案；

·某银行股份有限公司某分行投资银行部总经理受贿案，受贿金额上千万，成功减轻处罚；

·四川某科级领导严重违纪违法案（已官宣），历经6个月高压留置审查，成功无罪释放，当事人官复原职（此类案件极为罕见）；

·陕西某科级干部受贿案，在法院阶段提交新证据，证明客观证据与言辞证据存在根本性矛盾，成功打掉指控的受贿金额；

·河北某医院原心血管内科主任受贿案，成功提出“不构成个人受贿，应认定为单位受贿罪”的辩护策略；

·重庆市某街道办事处一级主任科员受贿、贪污、挪用公款、诈骗案，二审成功争取开庭，将诈骗罪变更为合同诈骗罪，刑期直接减少6年；

·云南某州国企领导受贿1200万，成功取保候审，检察院环节成功打掉800万受贿金额；

·四川某医疗集团原党委副书记、院长受贿一案，一审开庭后紧急介入，成功争取再次开庭；二审阶段再次争取开庭审理，获成功轻判；

·新疆某文投公司原董事长受贿案，历经一审、二审、重审一审，最终刑期实现骤降；

·广西某国企董事长受贿、国有公司人员滥用职权案；

·天津铁路系统某大型安保国企管理人员贪污案；

·云南某交通集团（省属国企）管理人员贪污、国有公司人员滥用职权案；

·广西某疾病预防控制中心主任职务犯罪案；

·北京某区房管所所长房屋型贪污案，成功认定犯罪未遂，仅判刑2年；

·公立医院院长受贿236万，成功轻判5年；

·某大型能源集团总经理受贿380万，成功认定自首减轻刑期，保住合法财产；

·某骨科主任受贿650万，成功改变定性为单位受贿罪，轻判1年2个月。

·某医院一把手职务犯罪案，成功将“小金库”贪污金额打掉一半，受贿部分成功认定自首；

·某审计局局长受贿案，成功降低刑期并保住财产100万元；

·某财政局局长借款型受贿案，获成功轻判；

·某区委常委、副区长（副厅级）配偶受贿千万案，认定从犯，仅判3年多；

·四川国企总经理受贿案，成功取保候审并判处缓刑；

·某正处级干部系列案（涉嫌洗钱罪），在被指定监视居住后4天成功“突破式”会见，被羁押1个月后成功取保候审；

·公安干警徇私枉法罪一案，成功调取同步录音录像，获成功轻判；

·某省文投公司高管受贿、洗钱罪一案，两长（检察长、院长）亲自出庭，最终成功轻判，收获家属认可的锦旗；

二、经济犯罪及其他刑事案件

·轰动全国的故意杀人案，案件被多地新闻媒体集中跟踪报道；

·涉案1亿元的集资诈骗案，被CCTV《今日说法》栏目报道；

·某“黑老大”（第一被告），在面临七项重罪指控（擅自设立金融机构罪、非法经营罪、非法拘禁罪、强迫交易罪、虚假诉讼费、聚众斗殴罪、催收非法债务罪）、二十年起步重刑的绝境下，成功“摘黑”（涉黑定性不成立），并成功拿掉四罪，最终仅定三罪轻判；

·西南某地的涉恶势力犯罪案件（涉嫌敲诈勒索、寻衅滋事、故意毁坏财物三罪），成功“摘恶”（打掉恶势力犯罪集团定性），并成功打掉两项罪名，最终仅认定一罪，实现“脱恶减罪”的重大辩护成果；

·上市公司高管职务侵占、非国家工作人员受贿案，历经五次开庭，一审成功轻判；继续上诉程序后，二审法院以程序违法发回重审，刑期减少5年；

·涉案金额近十亿的体彩“吃票”大案（涉及跟单、推荐单），在面临开设赌场罪重刑指控的情况下，成功改变定性为非法经营罪，最终仅获刑2年多；

·某民营医院负责人涉嫌医保诈骗罪案（面临十年以上刑期），通过提交详尽法律分析报告，论证主观无非法占有目的、客观无典型诈骗行为，成功撤销案件；

·“负面舆情优化”（有偿删帖）涉嫌非法经营罪案，成功证据不足不起诉；

·重庆科技公司因有偿删帖涉嫌非法经营罪案，在已经退缴100万、前期认罪的基础上，公安阶段撤销案件；

·非法换汇9600万大案，在检察院建议判刑7年的情况下，成功为两名当事人同时争取到缓刑；

·走私奢侈品一案，成功获不起诉处理，保住当事人国企职位；

·西南某省商人配合官员虚报供货数量，涉嫌贪污、行贿，成功为当事人争取到两罪缓刑；

·重庆假冒注册商标罪案，涉案金额两百余万，两放两抓，最终艰难缓刑，当庭释放；

·10亿智天金融传销案，在案件二次退侦期间临危受命介入，法院最终仅判1年半；

·重庆“炸鱼炸死人”非法制造爆炸物、非法捕捞水产品罪案，法院最终宣判非法捕捞水产品罪无罪；

·重庆“一场约会引发的牢狱之灾”强奸案，成功实现无罪辩护，公安机关撤销案件；

·非法行医致死案，成功实现逆转，将十年刑期降为两年；

·80公斤黑火药案，将原本“十年起步”的重刑辩护至两父子重获自由，成功取保候审、缓刑；

·组织卖淫案股东，在刑事拘留后两次笔录均被诱供引供的情况下，向检察院、公安法制等部门实名控告，37天成功以事实不清、证据不足取保候审；

·重庆某组织卖淫案股东，事实不清、证据不足，成功不起诉；

·茶楼老板开设赌场一审重判5年，二审介入辩护后，三人共减刑10年；

·牛初乳保健品诈骗案，成功改变罪名为虚假广告罪，避免5年实刑，成功争取缓刑；

·保健品诈骗案，将公安侦查阶段认定的600余万涉案金额，在检察院阶段降至20余万，刑期大幅度下降；

·涉案金额百余万的恋爱型诈骗案，在法院院长担任审判长的示范庭中，获成功轻判；

·盲盒抽奖CSGO皮肤，涉嫌开设赌场案，涉案金额7个亿；

·德州扑克APP开设赌场案，在一审建议量刑8年的情况下，辩护后刑期成功减半（判4年），二审成功改判，保住合法财产近400万；

·四川某网赌平台开设赌场案（涉案金额巨大），在检察院建议量刑7年的情况下，成功将刑期减半；

·高科技企业高管涉嫌盗窃案，开创性制定“打价格认定结论”的辩护策略，将原定铁定起诉的案件硬生生退回补充侦查两次，最终成功不起诉（无罪）；

·“绝地求生”游戏外挂案，从技术原理切入辩护，公安无罪撤案；

·“天才黑客”盗取500万虚拟货币案，成功逆转原本面临的十年重刑，认定罪名为非法获取计算机信息系统数据案，成功打掉200万（35万个USDT）涉案金额，最终轻判2年有期徒刑；

·网赌平台案，发送推广链接获利400万，成功争取缓刑；

·赌博平台开设赌场案，成功获不起诉；

·充话费型帮助信息网络犯罪案，成功获不起诉处理；