同一台手术，为何跨省报销差一倍？国家医保局新规来了

文 | 名医大典 强歌

图 | 微摄

在广东能报的手术，回湖南老家却要全自费

湖南的老张，去年在广东做了心脏射频消融手术。手术很成功，但报销让他很糟心。

在广东的医院，这项手术属于医保支付范围，他按比例报销了一部分。回到湖南老家想申请后续治疗费用报销时，被告知这项手术在湖南不在医保支付目录内。同样的病，同样的手术，跨了一个省，报销待遇天差地别。

这不是老张一个人的遭遇。国家医保局副局长李滔在9月4日国新办发布会上直言：“群众就医时，一些医疗服务项目可能在某些省份能报销，但是在其他省份却不能报销。”

问题出在哪儿？基本医保药品目录已经全国统一，但哪些医疗服务项目和医用耗材能报销，仍然由各省自行确定。由于缺乏全国统一标准，各地目录差异显著。各省实际执行的项目从4000余项到2万多项不等，项目名称、内涵、计价规则各不相同，“同名不同项、同项不同名”的情况普遍存在。

9月16日，国家医保局发布《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》，正式启动全国统一目录的制定工作。首批覆盖心血管系统、呼吸系统、眼科、妇科、放射治疗、麻醉、护理、临床量表评估、口腔种植、辅助生殖、产科、放射检查和康复13类。

13类先行，40批立项指南打底：目录怎么建？

这份《工作方案》的核心，是确立一套“分类制定、动态完善”的路径。

医保项目目录制定后，首先用于跨省异地就医结算，再逐步与各省医疗服务项目医保支付范围做好衔接。翻译一下：先解决跨省就医时“报销标准打架”的问题，再慢慢把全国各地的目录统一起来。

为什么第一批选了这13类？一个关键背景是，国家医保局历时近五年，已完成40批医疗服务价格项目立项指南的编制工作，将各地价格项目整合规范为2624个主项目、742个加收项、174个扩展项。入选项目必须已列入现行版国家医疗服务价格项目立项指南，且满足临床必需、安全有效、价格适宜、对基金支出影响可控三项条件。

不予纳入的情形也很明确：市场调节价的、美容减肥等非疾病治疗类的、临床应用不充分或效果不确定的，一律排除在外。

目录有了，落地还要过几道坎？

全国统一目录的框架搭起来了，但落地执行还有几道现实的坎。

第一道坎：目录制定得再科学，执行得下去才行。《工作方案》要求专家考虑地域分布和医疗机构类别及层级，吸纳基层医疗机构代表参加评审。这恰恰是为了解决一个实际问题：全国统一目录如何兼顾不同地区医疗服务水平的差异。

第二道坎：基金承受能力。目录制定须遵循“总量稳定、平稳衔接”原则，综合考量各地基金承受能力。2025年全国基本医保统筹基金当期结存5257.72亿元，基金运行总体平稳。但将更多项目纳入全国统一目录，意味着基金支出可能增加，如何平衡“扩围”与“控费”，是目录制定中最需要拿捏的尺度。

第三道坎：从跨省结算到全省衔接的过渡期。目录首先用于跨省异地就医结算，再逐步与各省目录衔接。这意味着，在过渡期内，跨省就医报销标准与本地报销标准之间仍可能存在差异。正如江苏省医保局在一份答复中所指出的，医疗服务项目目录和医用耗材目录尚未全国统一，存在少部分地区跨省异地就医直接结算待遇优于本地的情况。

但方向是确定的。国务院办公厅已明确要求“逐步建立全国统一的医保医疗服务项目目录和医用耗材目录”。

从药品到项目，全国统一医保目录的最后一块拼图

把这次目录制定放在更长的政策周期里看，它的战略意义更加清晰。

药品目录全国统一，走了二十多年。医用耗材目录全国统一，仍在推进中。医疗服务项目目录全国统一，是最后一块拼图。这块拼图一旦补上，跨省异地就医“就医地目录、参保地待遇”的执行逻辑将发生根本性变化——从“你的病能不能报销取决于你在哪个省”变成“你的病在全国任何一个省都按同一套标准报销”。

配套条件也在逐步成熟。2025年，全国住院费用跨省直接结算率已达90%，跨省异地直接结算3.08亿人次，减少垫付2075.06亿元，全国跨省联网定点医药机构达到65.58万家。底盘已经铺好，缺的就是那张全国统一的“报销标准表”。

中国医保的“全国一盘棋”正在从愿景走向现实

同一台手术，不应该因为跨了一个省就变成“能不能报销”的问题。

但把13类项目的目录从纸面变成现实，还需要面对基金测算、专家评审、跨省衔接等一系列具体而繁琐的工作。好在这条路已经有人走过——40批立项指南用五年时间统一了全国医疗服务的“计价规则”，现在要做的是统一“报销规则”。

从药品到耗材再到服务项目，中国医保的“全国一盘棋”正在从愿景走向现实。对于像老张这样常年在外务工、跨省就医的参保人来说，这一天，早该来了。

文章数据主要来源：国家医疗保障局《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》（2026年9月16日发布）；国家医保局副局长李滔在国新办发布会上的发言（2026年9月4日）；国家医保局《2025年医疗保障事业发展统计公报》（2026年7月16日发布）；江苏省医保局《对省十四届人大五次会议第4144号建议的答复》（苏医保复〔2026〕128号）；国家医保局全面完成40批立项指南编制工作通报（2026年9月15日）；《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）。