前列腺癌为何有人活十年有人半年就走了

文 | 名医大典 大河

图 | 微摄

63岁确诊，医生说“观察就行”，三年后骨转移进了ICU

上海，63岁的老周。三年前体检发现PSA偏高，穿刺确诊前列腺癌，Gleason评分6分——低危。医生建议“主动监测”，定期复查就行。

老周听了，心里一块石头落地。该吃吃，该喝喝，复查也是有一搭没一搭。

三年后，他因为腰背剧痛被送进急诊。影像检查显示：全身多发骨转移，脊柱、骨盆、肋骨到处都是病灶。PSA飙升到841ng/ml。从确诊到骨转移，只用了三年。

同一个病房里，另一个72岁的病友，确诊前列腺癌八年了，PSA一直控制在低位，每天遛弯下棋，活得比很多没得癌的人还精神。

同样是前列腺癌，差距为什么这么大？

全球每年新发前列腺癌约150万例，是男性第二常见的癌症。在中国，2025年新发病例突破18万例，其中60%确诊时已非早期。更扎心的是，我国前列腺癌患者五年生存率仅约70%，远低于发达国家超过97%的水平。一旦肿瘤发生转移，五年生存率骤降至约30%。

但问题从来不在于“能不能发现肿瘤”。临床上最大的困难是：判断哪些属于惰性、哪些可能危及生命。

8种“突变指纹”覆盖85%病例，4种直接指向转移风险

9月9日，一项发表在《自然》期刊的研究，可能给出了一个关键答案。

丹麦哥本哈根大学、德国康斯坦茨大学、加拿大安大略癌症研究所、西班牙国家肿瘤研究中心等联合团队，分析了7个国家近千名患者肿瘤样本的完整DNA。他们没有只看已知的致癌基因，而是把目光投向整个基因组，观察突变留下的分子痕迹。

每种突变都会在DNA上留下特定模式，组合起来如同犯罪现场的指纹。“致癌基因是罪犯，突变指纹是证据。”研究团队这样形容。

最终，他们鉴定出8种整合突变足迹，覆盖85%的前列腺癌病例。其中最关键的发现是：4种突变特征与肿瘤扩散风险升高相关，包括ROS介导的突变发生（IMF2）、雄激素受体介导的突变发生（IMF3），以及非经典和经典同源重组缺陷（IMF5和IMF8）。

在由睾酮驱动的肿瘤中，这种关联尤为明显。

翻译一下：如果你的肿瘤由IMF2或IMF3主导，它更有可能扩散。数据显示，IMF2主导的肿瘤转移风险是低危组的5.26倍，IMF3是4.05倍。

另一个颠覆性的发现是：DNA复制错误的作用远比过去认为的更普遍。约三分之一的肿瘤源自DNA复制时出现的损伤。这从机制上解释了前列腺癌为何如此常见。

这项研究最直接的临床价值在于：它提供了一套基于已有测序技术的风险评估工具。研究者表示，在进一步验证后，该方法未来几年内即可用于临床风险评估。同时，这些突变指纹还能帮助判断晚期患者更适合化疗还是激素治疗。

PSA筛查的30年困局：每1000人筛查，只多救2条命

有了更精准的风险分层工具，为什么前列腺癌的早筛仍然推不动？

答案是：PSA筛查有一个很难绕开的代价。

2026年5月《自然》报道的一项整合了近80万人数据、随访长达23年的研究显示，PSA筛查确实能降低死亡风险——每筛查1000名男性，可挽救约2条生命。但代价是：同样1000人中，会多检出36例前列腺癌，其中相当一部分可能是终生无害的惰性肿瘤。

英国国家筛查委员会的数据更直接：50-60岁男性中，每1000人接受PSA筛查，最多20人会被过度诊断，其中12人可能被过度治疗。过度治疗意味着什么？尿失禁、性功能障碍等长期副作用。

这就是前列腺癌筛查的两难：不查，可能错过可治愈的早期肿瘤；查了，可能让本不需要治疗的人承受手术和放疗的代价。

中国的情况更复杂。中国初诊前列腺癌患者中，处于转移性疾病阶段的人数远高于欧美发达国家。这意味着中国的前列腺癌筛查不是“查得太多了”，而是“查得太少了”。2026年全国两会上，多位代表委员建议将前列腺癌筛查纳入国家基本公共卫生服务项目。

但筛查率上不去，过度诊断的担忧只是一部分原因。更深层的问题是：即使查出来，医生也分不清哪些该治、哪些可以等。老周的Gleason 6分按照现行标准是低危，理论上“主动监测”没问题。但三年后骨转移的结果说明，Gleason评分并不是一把足够精准的尺子。

8种突变指纹的价值恰恰在这里：它有可能在确诊的那一刻，就告诉你这个肿瘤到底是“绵羊”还是“狼”。

从“一刀切”到“看指纹”：前列腺癌精准诊疗的拐点

这项研究来自一个叫“泛前列腺癌协作组”的国际合作项目，汇聚了9个国家的研究力量，分子数据覆盖超过2000例前列腺癌。这是该项目系列10篇论文中的第一篇。

研究团队下一步的目标很明确：利用这些发现开发和测试前列腺癌的分子分类系统，以期更早地识别侵袭性癌症，并基于个体肿瘤的生物学特征指导治疗决策。

值得注意的是，这些突变指纹在种族间存在差异。研究发现，非经典同源重组缺陷（IMF5）在非洲裔患者中更为富集。这意味着，基于基因特征的精准分层，可能比基于PSA数值的粗放筛查更能适配不同人群的疾病特征。

对中国患者来说，这项研究的意义尤为直接。中国前列腺癌的发病特点——确诊晚、转移比例高、五年生存率低——恰恰是最需要精准分层的人群。如果能用突变指纹在确诊时区分出高风险患者，把有限的医疗资源集中在最需要的人身上，就能避免老周那样的悲剧重演。

当然，研究的局限性也必须承认。样本以西方人群为主，中国患者的突变特征分布是否一致，还需要本土验证。短期内，这些发现不会改变当前的治疗方案。

不是靠“查不查”来决定命运

前列腺癌治疗最大的悖论是：太多人被诊断出来，但太少人能提前知道自己的肿瘤会不会要命。

8种突变指纹没有解决筛查的困局，但它指向了一条新路：不是靠“查不查”来决定命运，而是靠“查出来之后怎么办”来区分生死。当每一份肿瘤样本都能读出属于它的“指纹”，前列腺癌的治疗才有可能从“一刀切”走向真正的精准。

对于老周来说，这个发现来得太晚了。但对于下一个在体检报告上看到PSA偏高的中年男性来说，它可能是改变命运的那把钥匙。

文章数据主要来源：Nature期刊《Integrated signatures define mutational processes in prostate cancer》（2026年9月9日）；科技日报《“突变指纹”可识别前列腺癌转移风险》（2026年9月15日）；生物通《Nature：大规模分析发现前列腺癌的八种突变特征》（2026年9月11日）；The Institute of Cancer Research《Scientists uncover clues that could help identify dangerous prostate cancers》（2026年9月9日）；国家癌症中心2025年前列腺癌流行病学数据；《经济参考报》《代表委员建议：将前列腺癌筛查纳入国家基本公共卫生服务项目》（2026年3月9日）；科普中国《30年争议反转：前列腺癌筛查的“是与非”》（2026年5月28日）；BMJ《The evolving role of PSA in prostate cancer screening》（2026年）；PubMed《Estimating the Proportion of Overdiagnosis among Prostate, Breast, and Thyroid Cancers in China》（2024年）。