《Circulation》最新综述：心梗的临床管理

2026年9月15日，《Circulation》期刊发表了一项针对“心梗临床管理”的综述，对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的诊断方法、指南推荐的预后评估工具和治疗策略进行了系统阐述，并重点探讨了无阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）这一日益受到关注的疾病。

图. 心梗临床管理的关键组成部分和未来方向

（CAD，冠状动脉疾病；IRA，梗死相关动脉；IABP，主动脉内球囊反搏；IL，白介素；MINOCA，无阻塞性冠状动脉心肌梗死；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；STEMI，ST段抬高型心肌梗死；VA-ECMO，静脉-动脉体外膜氧合）

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ST段抬高型心肌梗死

再灌注策略

梗死相关动脉（IRA）的再通，与梗死面积更小、心衰住院率更低和生存率更高相关。直接PCI是所有症状持续时间≤12小时的STEMI患者的I类适应证。对于迟发就诊（如症状发作后12–24小时）的STEMI患者，美国和欧洲指南均倾向建议直接PCI（IIa类）。与溶栓治疗相比，直接PCI的致死性和非致死性缺血不良事件风险更低。

但如果PCI无法在120分钟内完成，则应在首次就诊时尽早给予全剂量溶栓治疗，并将患者转运至具备PCI能力的医院（即药物-介入策略）。对于疑似溶栓失败的患者（即溶栓药物给予后60–90分钟内ST段回落<50%），推荐立即行冠状动脉造影和补救PCI（如有适应证）。

鉴于药物-介入策略的优效性，所有接受溶栓治疗的STEMI患者均推荐常规行早期冠状动脉造影和PCI（溶栓后2–24小时）。桡动脉入路已被证实可降低死亡率和主要出血发生率，推荐其为优先于股动脉的血管通路。

心源性休克

基于里程碑的SHOCK和CULPRIT-SHOCK试验，对于心梗合并心源性休克的患者，推荐仅对IRA进行紧急血运重建。机械循环支持装置通过不同的作用机制提供血流动力学稳定。主动脉内球囊反搏（IABP）是心梗相关心源性休克领域最早使用的、也是应用最广泛的机械循环支持装置之一，通过舒张期增强冠脉灌注、收缩期增加后负荷发挥作用。常规使用IABP未显示出生存获益，因此不推荐作为心梗相关心源性休克的常规治疗。

静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）可为左右心室提供完全的循环支持，但因逆行主动脉血流会增加后负荷。在STEMI合并心源性休克的患者中，早期使用VA-ECMO未显示生存获益且并发症增加，因此不推荐常规使用。在近期的DanGer Shock试验中，在360例STEMI-心源性休克患者中，经皮微轴流量泵与标准治疗相比，180天全因死亡风险降低，但并发症风险增加。

抗血小板治疗

多项研究探索了STEMI患者在冠状动脉造影前行抗栓治疗的有效性和安全性，但结果不一致。在近期的CELEBRATE试验中，新型皮下注射的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂扎鲁非班（zalunfiban）在患者首次就诊时给药，可使死亡、卒中、复发心梗、急性支架内血栓形成、心衰的复合终点相对降低21%。然而，扎鲁非班的使用增加了轻中度出血的发生风险。

双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，推荐用于所有接受PCI的STEMI患者，以降低缺血事件风险。P2Y12受体抑制剂的选择和相应的抑制强度应根据出血和缺血风险来决定。对于出血风险不高且无长期口服抗凝治疗适应证的患者，更强效的P2Y12受体抑制剂（普拉格雷和替格瑞洛）优于氯吡格雷。

抗凝治疗

急性STEMI患者需要抗凝治疗，目前的选择包括普通肝素、比伐芦定和依诺肝素。研究表明，与PCI期间常规给药相比，PCI前（上游）给予普通肝素可改善IRA的通畅率，是PCI期间已确立的抗凝治疗方案。当以全剂量贯穿PCI并持续至PCI后数小时给药时，直接凝血酶抑制剂比伐芦定与普通肝素联合临时使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂相比，前者可降低心脏死亡和大出血风险，且不增加缺血事件，因此比伐芦定在美国指南中获得I类推荐，在欧洲指南中作为普通肝素的替代方案（IIa类）。在无其他口服抗凝治疗适应证（如房颤、机械心脏瓣膜置换术或左心室血栓）的情况下，PCI成功后应立即停止肠外抗凝治疗（全剂量比伐芦定除外）。

完全血运重建

约50%的心梗患者存在多支冠状动脉病变，多支病变与不良临床事件风险更高相关。与仅处理IRA的PCI相比，完全血运重建可降低死亡率、心梗和再次血运重建的风险。完全血运重建的最佳时机（即刻或分期）和PCI的指导方式（生理学或造影指导）尚未有定论，是近期研究的热点（图1）。虽然在BIOVASC试验和MULTISTARS AMI试验中即刻血运重建达到了相较于分期血运重建的非劣效性，但在OPTION-STEMI研究中未达到非劣效性。值得注意的是，MULTISTARS AMI和OPTION STEMI试验仅纳入了STEMI患者，而BIOVASC试验中STEMI患者的比例约为40%。

图1.探索心梗患者的完全血运重建、造影与功能学指导、以及血运重建时机的近期研究

（圆圈颜色表示所研究的患者群体，圆圈大小代表研究样本量。NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；pts，患者；STEMI，ST段抬高型心肌梗死）

非ST段抬高型心肌梗死

再灌注治疗

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者采取侵入性策略（如冠状动脉造影和血运重建）的时机，目前已进行了广泛研究。总体而言，现有证据显示，早期（<24小时）与延迟（≥36小时）侵入性策略在主要不良心血管事件方面无显著差异。然而，有迹象显示，在GRACE评分>140的NSTEMI患者中，早期侵入性治疗策略可能改善生存。

对于老年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，常规侵入性策略虽未显示降低死亡率，但降低了再发心梗或紧急血运重建风险。小型RCT和RCT亚组分析提示，侵入性策略对于高龄和极度虚弱的NSTE-ACS患者可能无法带来临床获益。这些发现强调，在NSTE-ACS的侵入性与保守治疗决策中，应全面评估年龄、伴随疾病、衰弱程度和功能状态。对于低危且NSTE-ACS可能性较低的患者，选择性侵入性策略似乎是合理的（即在无创负荷试验或冠状动脉CT检查后决定是否进行冠状动脉造影及是否实施血运重建）。

抗血小板治疗

虽然指南最初认可了NSTEMI患者术前（上游）使用口服P2Y12受体抑制剂的策略，但由于缺乏明确的缺血获益且出血风险增加，该策略已被重新审视。此外，对于有CABG指征的NSTEMI患者，术前使用口服P2Y12受体抑制剂可能延迟手术并增加不良事件风险。

关于STEMI抗血小板治疗的考量，同样适用于NSTEMI患者。因为RCTs证实无论是否存在ST段抬高，治疗效果均具有一致性。

相当比例的NSTEMI患者（尤其是合并衰弱和多种合并症的老年患者）采取了保守治疗，但这些患者在既往RCT中代表性一直不足。这类患者通常应接受与血运重建患者相同的二级预防措施。然而，鉴于保守治疗的患者往往出血风险较高，在这些高危且虚弱的人群中考虑采用特别缩短的DAPT方案是合理的。

抗凝治疗

急性NSTEMI患者的抗凝治疗方案包括普通肝素、磺达肝癸钠、比伐芦定和依诺肝素。如果存在指征，普通肝素是NSTE-ACS患者PCI前和PCI期间的成熟抗凝方案。在不计划早期侵入性策略（即24小时内）的NSTE-ACS患者中，入院时，磺达肝癸钠和依诺肝素是相较于普通肝素的替代和优选方案（美国和欧洲指南均为I类推荐）。NSTEMI中比伐芦定的证据相对有限，但对于需降低出血风险的部分患者，可考虑在PCI前和PCI期间使用。在未合并其他抗凝适应证的情况下，血运重建后应立即停止肠外抗凝治疗。

完全血运重建

多支冠状动脉病变在NSTE-ACS患者中十分常见，报道的患病率高达70%。在NSTEMI患者中区分IRA和非IRA病变可能具有挑战性。虽然NSTEMI患者完全血运重建的证据有限，但总体证据表明完全血运重建可降低主要不良心血管事件的风险。

完全血运重建的方式（PCI还是CABG）应综合考虑解剖特征（如伴高复杂度CAD的显著左主干病变、弥漫性复杂CAD）和患者合并症。

NSTEMI患者PCI完全血运重建的最佳时机和指导方式尚不明确。在近期的BIOVASC试验（60%为NSTE-ACS）中，未发现治疗效果因心梗类型存在异质性，提示完全血运重建可在首次PCI或分期PCI中完成。两项试验表明，通过血流储备分数（FFR）指导的生理学PCI可减少主要不良心血管事件和血运重建次数，支持其在PCI指导中优于单纯造影。

参考文献：Circulation. 2026 Sep 15;154(11):1036-1051.