李肃教授：骨髓瘤患者什么时候考虑CAR-T？治疗流程与康复需要注意什么？

对于考虑CAR-T治疗的骨髓瘤患者来说，什么时候做、治疗过程要多久、可能面临哪些风险、治疗后多久能恢复，都是病友和家属比较关心的问题。

围绕这些问题，我们邀请长期参与多发性骨髓瘤及CAR-T临床工作的高博上海力泉医院血液科李肃教授，聊聊骨髓瘤CAR-T治疗中患者最关心的几个问题。

CAR-T什么时候做更合适？

需要结合疾病风险提前规划

Q1

CAR-T目前主要适合哪些骨髓瘤患者？最佳时机是什么时候？如果扩增不理想，还有哪些办法？

很多病友都有一个心结——CAR-T是不是要等到所有治疗都用尽了、实在没办法了才上？这种想法，反而错过了最佳时机。

李肃教授介绍，CAR-T目前国内的适应症是三线失败的患者；对于部分超高危遗传学患者或伴有髓外病变的患者，经过综合判断后，也会放在一线、二线来使用。

此外，还有一类特殊人群值得注意：老年患者，本身不耐受常规治疗，比如免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等传统药物的副作用，也可以考虑更早使用CAR-T。

「最佳时机」通常需要根据患者的疾病生物学特性、遗传学特征、患者身体耐受性以及危险分层、患者经济承受能力 等多重因素，综合来决定和选择更适合的治疗方案和治疗时机。

李肃教授特别强调：对于超高危患者，CAR-T的评估应适当前移。在疾病早期就将CAR-T纳入整体治疗规划，有机会在患者经历多次复发、出现更多耐药或克隆演变之前抓住治疗窗口。

因为随着疾病反复和治疗次数增加，肿瘤细胞可能发生进一步的克隆演变，对后续治疗的敏感性下降，疾病控制难度也会随之增加。到了这一阶段，即使仍有有效的治疗手段，也可能面临缓解持续时间缩短的问题。

因此，对于明确的超高危患者，更重要的是提前识别风险、提前规划后续治疗，而不是等到疾病多次复发后再考虑CAR-T。

但临床中并非所有患者都能一次扩增成功。李肃教授分析，CAR-T扩增不理想可能和T细胞功能不佳有关：

• 采集时洗脱期不够：既往治疗药物可能影响T细胞状态，采集前需要根据具体药物和CAR-T产品要求预留合适的洗脱期。例如达雷妥尤单抗通常需要一个月洗脱期；

• 前序化疗药物影响：可能会损伤淋巴细胞功能；

• 本身免疫功能低下。

所以，CAR-T前对T细胞功能进行检测非常关键。

扩增不良也有应对路径：

• 切换治疗方案：选择双抗、ADC药物或其他新药治疗；

• 调节免疫功能：洗脱期不够的患者可以再等待观察，让免疫状态回归后重新采集制备；

• 更换新的CAR-T细胞结构再次输注——原来用的是某家BCMA CAR-T，可以换其他结构的产品。

李肃教授分享真实案例：

一位半年前做过BCMA CAR-T临床试验、扩增失败的患者，休息半年后重新制备了双靶点CAR-T，最终成功扩增。但再次输注通常会考虑更换结构，因为既往使用过的CAR-T可能存在一定的免疫原性，会被排斥。

从细胞采集到回输，

CAR-T治疗大概要经历多久？

Q2

从采血到回输要多久？需要住院多久？回输当天是什么感受？治疗后哪些时间需要重点观察？

很多病友对CAR-T治疗流程心存忐忑，李肃教授根据其所在治疗中心经验，为我们分享了CAR-T时间表：

从单采开始算，到完成CAR-T回输及后续院内观察，整个流程大约需要5周。

CAR-T回输当天到底是什么感觉？

李肃教授笑着说：很多病人会在小红书或微博发帖，说这是很神奇的感觉，病人其实没什么特别感觉，就觉得二三十毫升液体输进去能发挥这么大作用，回输当天确实没有任何特殊感受，就和普通输液一样。

但回输后的细胞因子释放综合征（CRS）观察期，是CAR-T治疗最关键的窗口。李肃教授指出，发热出现时间因人而异：

• 髓外病变、肿瘤负荷比较高的患者：回输后2-3天就可能出现发热；

• 大多数患者：5-7天左右开始发热；

• 像BCMA/GPRC5D这种双靶点CAR-T，CRS出现时间大概在第6天左右。

这段时间是回输后的前1—2周通常是CRS、ICANS等急性不良反应的重点观察阶段，但具体发生时间因CAR-T产品和患者情况而异，部分不良反应可能更晚出现。医院会做以下监测和防护：

1. 生命体征监测：每天关注病人生命体征；

2. 感染预防：粒细胞缺乏时，进入层流罩，食物清洁、烧熟煮透，预防呼吸道和消化道感染；

3. 预防性药物：口服预防疱疹病毒药物、预防肺孢子菌药物；

4. 中枢不良反应监测：每天关注精神状态，意识紊乱可能提示中枢CRS，需及早采取医疗监测手段。

李肃教授总结：随着监测和处理体系不断成熟，多数CAR-T相关不良反应已有较为规范的管理策略，但仍需要在具备细胞治疗经验的团队严密监测下完成治疗。

费用和治疗中心怎么考虑？

除了支付问题，也要关注复杂病例管理能力

Q3

CAR-T目前有哪些支付保障？患者选择治疗中心时应该关注什么？

费用是CAR-T治疗绕不开的「现实门槛」。

但好消息是，在新一年度沪惠保参保开启之际，高博上海力泉医院被持续地列入沪惠保保障的服务名单中，其中，就包括部分骨髓瘤的CAR-T治疗。

除了费用，治疗中心对复杂患者的管理能力同样值得关注。

一般常见的复发难治骨髓瘤CAR-T治疗，难度不大；但如果遇到包括但不限于以下高危情况时，就需要慎重选中心：

• 髓外浸润；

• 中枢病变；

• 浆母细胞型；

• 髓外大包块、桥接/前序治疗效果不好、肿瘤负荷大；

• 肾功能不全等。

这些患者出现并发症的概率较高（中枢CRS、噬血细胞综合征、严重造血功能抑制），需要更长的住院时间、特殊的治疗手段、多学科协同治疗。

李肃教授强调：CAR-T要兼顾安全性和疗效的平衡——不良反应过度压制可能影响疗效，扩增太厉害又会危及安全。这方面，医生的经验非常重要。

CAR-T后多久能恢复正常生活？

免疫功能恢复需要时间

Q4

CAR-T治疗后多久能恢复正常生活？什么时候能上班、运动或旅游？家属照护需要注意什么？

李肃教授给出了一份「康复时间表」：

回归社会的标志是免疫功能恢复——有了相对抗病能力后，才不容易被感染。

李肃教授分享真实案例：

一位患者上班后在食堂吃了顿饭就拉肚子，回来检测发现是肠道细菌感染。骨髓瘤患者饮食要强调烧熟煮透，正常人可能要求不那么严格，这就是一个例子。

生育能力影响方面，李肃教授认为CAR-T本身影响较小：

• 骨髓瘤发病年龄平均在50岁以上，年轻女性本就少见；

• CAR-T方案中化疗药物剂量很少，对生育能力影响有限；

• 但前序治疗（如免疫调节剂、其他化疗药物）可能影响生育功能。

因此年轻女性应在整体治疗规划阶段就考虑生育问题，而非等到CAR-T阶段。

家属照护的核心重点是：预防感染。

• 免疫功能恢复需要半年到一年时间；

• 重点预防呼吸道感染、消化道感染；

• 饮食清洁、烧熟煮透是基本要求。

多学科护航：

CAR-T背后的「温度治疗」

Q5

CAR-T治疗中如何让患者感受到更温暖的治疗体验？

骨髓瘤治疗是一个典型的多学科协同治疗过程。

李肃教授列举了CAR-T治疗中常见的「跨科室会诊」场景：

李肃教授分享真实案例：

一位从俄罗斯过来的患者，做CAR-T治疗时，病灶在脊椎。脊髓已被压迫到只剩1/5。

当时患者还能走动，但腰痛剧烈。骨科医生会诊后认为风险极高，随时可能出现截瘫。医患沟通后，患者严格执行医嘱，严格卧床。

经过CAR-T和放疗后，肿块明显缩小。但因为骨头已被肿瘤侵蚀、变松，肿块打掉后骨头也「松了」，一站起来就容易塌陷。

后来给患者做了支具，回国后还要做骨成型术。骨科医生的介入和指导，防止了骨折、截瘫的风险。

李肃教授说：一旦不注意，肿瘤治好了，但病人生活质量受影响，截瘫了，对后半辈子的大小便功能、走路功能都会影响很大，这样的治疗不算真正成功。

关于「温度治疗」，李肃教授总结道：

我们要发现病人存在的每一个问题，进行仔细的分析，找到最佳的解决方案，这就是有温度的治疗。医生能提前最大限度规避风险，病人就会觉得很安心，也会很配合治疗。

专家介绍

李肃 教授

高博上海力泉医院

副主任医师、医学博士，高博上海力泉医院血液科主任，骨髓瘤中心主任

原上海市第一人民医院血液科主治医师，拥有10年专业血液病诊治诊疗经验。

中华预防医学会血液病预防专业委员会委员；

2023年上海感染与化疗分会青年学组委员；

中华血液学和中华内科学杂志发表了多篇相关论文、主要承担市级科研课题1项。

擅长：急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等常见血液恶性肿瘤的诊断治疗，尤其在血液病移植全流程管理和肺部并发症领域有丰富临床经验。

本文中所涉及的信息旨在科普，不涉及诊疗方案推荐。临床上请遵从医生或专业人士建议。CAR-T治疗为个案化极强的治疗方式，不同患者的方案、流程、费用、康复节奏均存在差异。本文内容不可作为任何医疗决策依据。

内容来源｜良医汇患者指南