不让医生当会计师，这项医保改革很关键

旧逻辑的终结，新收费的开始。

撰文丨陈鑫

近日，医疗服务价格立项指南政策发布不断。

先是一个月前，最后一批 检验类立项指南 收官，标志着这场耗时5年的技耗分离改革 集中落地 ，将原本分开收费的耗材与服务费合并为同一个项目，统一定价进行收费。

昨日（9月15日），国家医保局正式印发《关于试行高水平新技术新产品医疗服务价格项目预立项制度的通知》（以下简称“预立项”方案），提出包括脑机接口、器官移植、干细胞等多项前沿技术， 把价格 与收费 ，从产品上市后提前到临床试验、创新器械审 批 阶段。

直到今日（9月16日），《国家基本医疗保险医疗服务项目目录（第一批）制定工作方案》发布，决定着立项指南中的哪些项目，医保予以报销。

一位接近国家医保局的专业人士反复强调，立项指南只是规范，不影响价格。但行业普遍认为，立项指南通过理清项目类别规范收费，为后续全国目录的医保收费打下基础。

而每一项医保改革的举措，都伴随着项目和价格的调整，也将改写未来的医院发展命运，落到医生个人身上。

不让医生当会计师

在“以耗养医”的历史阶段，每一项操作、耗材的选择都关联着医院和科室的收益，也在制度层面构成了医务人员劳动补偿的一部分。

一台手术的计价，被拆解得极度碎片化——按解剖部位、操作步骤拆、手术入路拆分。而每一步都关联着耗材、操作，以及暗藏的灰色空间。

所谓“立项”，是指设立医疗服务价格项目，使其成为医疗机构可以合法收费的项目。立不立得下来、按什么类型立项，直接决定了一项技术能不能收费、按什么标准收费。

然而，全国各省项目名称各异、价格不一，数量也从5000项到两万多项不等，混乱程度被业内人士比喻为“方言大杂烩”。

这套体系客观上给 市场 创造了机会： 企业 通过对现有产品做微小改动、换个操作名称，就能申报一个新的收费项目。业内称之为“ 微 创新”——既不改变临床路径，也不降低患者负担， 便 能以“新项目”的名义进入 临床 收费目录 ， 重新申报一 个加收代码。

而现在，立项指南正在将其统一为“全国普通话”，并且要求在今年底前各地落实。

一位上海三甲医院普外科医生对“医学界”证实，近两个月来，医院收费系统已经调整，他举例，以前肝脏手术通常分为腹腔镜下肝段切除术/特殊肝脏切除术，现在统称为两大类解剖性肝切除术/非解剖性肝切除术，并取消了原有的腔镜加收费用。

一位参与制定立项指南的内部人士对“医学界”介绍，事实上，取消腔镜加收，正是临床专家自己提出来的，理由是“这个加收幅度可能会会干扰临床行为。”也有临床专家表示，有些情况做开放手术效果更好，但多收的几百块加成会诱导医生选择利益更高的术式。

立项指南官方解读文件中写到，针对腔镜手术，为适应腔镜手术已逐步替代大部分开放手术的临床趋势，同时为避免价格政策诱导选择手术路径，除明确设立加收项的手术类价格项目外，立项指南不区分腔镜手术和开放手术，价格构成已包含胸腔镜、腹腔镜等各类腔镜使用成本。

一位接近国家医保局的 专家 告诉“医学界”，立项指南最开始的初衷就是“解放临床 ， 不让医生当会计”。 在他看来，改革的逻辑是让临床选择趋于合理公平：同一个产出同一把尺子，医生自然会为患者选择最适宜、性价比最优的术式，而不是被“腔镜加收 500、 800 元 ”这样的价格信号牵着走。

这就好比食客去餐馆点 了 一盘鱼香肉丝， 付的是这盘菜的钱， 没人会愿意为后厨的切 菜 、炒 菜 、调味与煤气费逐一买单。

拿连锁咖啡品牌统一定价举例，美式8元、拿铁15元、卡布奇诺20元分开卖，现在统一叫“咖啡”，价格定多少，根据每个省的消费情况取个中间值。这样一来，8块的不亏，20块的用量少亏得有限。“根据真实世界数据测算下来，医院通常是有结余的。”上述专家表示。

这套“合并同类项”的逻辑，从2021年中央深改委通过医疗服务价格改革方案起开始全面铺开。到2026年，国家医保局已发布40批立项指南，将全国碎片化的价格项目整合为2624个主项目、742个加收项、174个扩展项。

回到临床场景，立项指南统一按项目把钱给到医院，由医院自行进行薪酬分配，而不再是按项目“多劳多得” 。

当收费与操作、耗材的选择脱钩，靠项目堆收入、靠耗材补劳务的模式走到了头；随着项目整合后的价格重新测算，医院的收入结构将随之调整，粗放扩张的日子也会结束。

临床转化阶段能收费了

如果 说立项指南是 “收”，预立项制度 就是“放” ，将存量空间腾挪出来的宝贵资源，给 到 真正的前沿 创新 突破。

任何一项全球首创的医疗新技术或高精尖医疗设备，即使历经九死一生完成了注册临床试验，拿到了国家药监局的上市批文， 在医院准入前的日子还有的熬 。

一位国内企业代表告诉“医学界”，他们测算过，创新器械从拿证到收费，最短18个月，长则三五年。

背后是 一条漫长的链条：研发→临床试验→拿注册证→→ 卖给医院 → 积累真实世界数据 → 医院申报 → 各 省价格项目申报→ 国家医保局批准 →医院申请收费编码→ 临床 使用。

前述国内企业代表解释，“预立项”意味着 产品还在药监局创新医疗器械特别审查通道里，医保部门就可以提前介入 价值验证评估 ， “实验室有idea的时候就可以来立项，拿到注册证后在一个省走通这个费用，不用多省重复申报”。

一位医院医保办工作者对“医学界”表示：“对医疗机构来说，这意味着新技术、新业务在应用时，可以更快地在临床上有收费。”

“预立项”文件有三个关键词—— 高水平 、 新技术 、 新产品。

在9月14日的座谈会上， 国家医保局相关负责人指出，预立项制度聚焦三种情况的创新：一是临床价值大、诊疗手段突破的新技术；二是满足临床重大需求，有效解决关键领域诊疗难题，提升诊疗效率和精度的新设备；三是填补诊疗空白，以患者获益为主，改变手术方案的新耗材 。

与5月28日的征求意见稿相比，“预立项”正式文件有以下几点变化：

一是放宽申报门槛至三级医院。 将医疗机构条件，从限“国家医学中心、临床重点专科所在医院或头部三级医院”直接申报，将申报资格放宽到“三级医院”，将创新定价的“入场券”从国家队的专属，变成了三级医院都可以提出的权利。

也就是说，只要有1家医院牵头提出新技术或产品的申报，其他医院和省份也不再重复受理，即“一省立项、全国跟进”。

二是强调真实价值论证，并明确退出机制。 对于临床价值或经济性尚待验证的新技术新产品，预立项省级医保部门允许少数机构依规收费，但须在承诺期限内开展真实世界医保综合价值评价，之后据结果转归、降价或终止。

三是价格项目兼容。 现有价格项目能够覆盖新技术新产品相关医疗服务的，预立项受理省级医保部门通过价格项目兼容满足临床收费诉求，其他省级医保部门可快速参考办理。

前述国内企业代表对此解释， “它把 产品 门槛升高了，不是什么都可以预立项的。”如果没有足够的临床证据支撑，真实世界研究下来发现不具有成本效果，“是要付学费的”。

前述接近国家医保局的专家透露，后续 价格招采司还在研究动态调整 改革 机制：“初步方向是先让各省试一到两年，国家再集中受理、评估论证，该进的进入国家层面的修订补充。 后续医保局也会持续进行 价格监测、价格指数评估。”

哪些领域是试金石

对大多数医院来说，预立项看起来是 “ 未来的事 ”， 它涉及尚未获批的新技术， 而“新技术主要是以临床发展为主的”。

这意味着，未来医院的新技术、新学科能否快速收费、形成临床业务增长点，很大程度上取决于医院是否提前介入预立项的申报。

在 国家医保局9月14日的座谈 会上，多家 医疗 机构 和创新企业 展示了前沿成果：北京积水潭医院的再生医学创面修复技术、东方医院的干细胞临床转化、阜外医院的无辐射精准介入介入手术 …… 这些全球首创或国内领先的技术， 过去 最大的困境是“临床想用，但收费目录里没有” ， 而对 医生来说，再好的技术都是要落实到转化和临床的应用。

同济大学附属东方医院再生医学研究所何志颖在座谈会上 表示 ，对于干细胞领域而言，预立项相当于在既有转化通道之后， 又 接上了一条医保价格的快车道，“不用等产品完全落地再去对接定价，直接把从临床转化到价格落地的周期压缩了一半，真正实现技术成熟一项、定价落地一项、患者受益一项”。

事实上，这种前瞻性立项的思路并非凭空而来。早在2021年第一批 立项 指南中， 国家医保局就考虑到了 在心脏移植的扩展项中写入了“异种器官”。 彼时， 中国还没有猪心移植的案例。

至于“热得发烫”的脑机接口，2025年3月，神经系统立项指南为脑机接口单独立项，全国各省陆续制定政府指导价。2026年3月，全球首款国产侵入式脑机接口在我国获批上市，同年7月，上海华山医院完成全球首例脑机接口商业化植入手术，浙江、上海等地更是结合实际将脑机接口手术费用纳入多层次医疗保障。

如今， 这一 前瞻性创新 思路已上升为制度 。 9月4日，国家医保局在国新办发布会上明确试行“医疗服务价格项目预立项制度”，新技术进入临床研究、新产品进入创新器械特别审查程序后，医保即可提前介入设计价格项目。

五年、40批立项指南、上千场论证会 ， 国家医保局反复强调临床参与和充分听取临床意见，未来也将持续完善，推动医保高质量发展。

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