心衰遇上慢阻肺病：张庆教授谈心肺共病的诊断、治疗与长期管理

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心衰合并慢阻肺病，互为加重，管理棘手。张庆教授聚焦诊断评估、个体化治疗与全程管理，系统解读心肺共病的临床实践路径与核心策略。

心力衰竭（心衰）合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）是临床常见的心肺共病场景，患者常因呼吸困难反复就诊，鉴别诊断与治疗决策颇具挑战。两种疾病相互影响、彼此加重，如何在这一复杂共病体系中找到突破口，实现真正以患者为中心的一体化管理，是摆在每一位心血管和呼吸科医生面前的重要课题。

为此，医学界特邀四川大学华西医院张庆教授开展深度对话，围绕心肺共病的诊断评估、吸入治疗个体化选择、基层全程管理以及智慧医疗赋能等话题，为临床医生提供兼具理论深度与实践价值的参考。

精准识别：心肺共病，诊断先行

“心衰与慢阻肺病之所以常被放在一起讨论，是因为两者拥有高度相似的临床表现——呼吸困难，且呈反复发作、逐渐加重的慢性病程。”张庆教授指出，正是这种相似性，使得准确诊断成为管理共病患者的第一道关卡。现有研究亦证实，心衰与慢阻肺病在老年人群中是重要的呼吸困难鉴别诊断[1,2]。

张庆教授坦言：“临床实践中，心内科医生往往更关注心衰的诊断，呼吸科医生则更聚焦于慢阻肺病的评估，但实际情况是，两种疾病共存的比例相当高。”流行病学数据显示，高达30%的慢阻肺病患者合并心衰，而心衰患者中慢阻肺病的检出率亦不容忽视[3]。她呼吁，心脏科、呼吸科以及全科医生、基层医生均需提升对心肺共病的认知水平。

从评估维度而言，心衰合并慢阻肺病的患者需要建立有别于单纯心衰或单纯慢阻肺病患者的评估框架。张庆教授将其归纳为五个关键层面：首先是病因的精准诊断，“病因治疗是影响预后的重要因素之一”；其次是血流动力学稳定性与心功能分级；第三是内环境稳定，这直接关系到患者心律失常的发生风险；第四是感染风险，“心衰患者易反复感染，呼吸道感染较为常见”；第五还需系统评估糖尿病、肾功能不全、贫血等共病，尤其需警惕房颤——“房颤是心肺共病中重要的合并症，慢阻肺病与心衰患者均为房颤的高危人群”。

在药物相互作用方面，张庆教授指出，心衰治疗药物可分为改善症状与改善预后两大类，射血分数降低型心衰需遵循“四联”基石疗法，射血分数保留型心衰应考虑应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）。针对临床普遍担忧的利尿剂使用问题——即心衰合并慢阻肺病患者使用后可能导致呼吸道痰液黏稠、不易排出——张庆教授明确表示：“根据我们的临床经验，这种顾虑不必过度放大。容量管理是心衰治疗的基石，利尿剂在绝大多数情况下仍是不可或缺的药物。”

安全优先：三联吸入方案的个体化选择

在心衰合并慢阻肺病患者的规范化管理中，吸入治疗是减少急性加重的关键手段。张庆教授从心血管安全性、患者依从性及装置特性三个维度，阐释了个体化选择的思路。

心血管安全性居于首位。张庆教授指出，现有循证证据表明，三联吸入制剂在降低急性加重的同时，展现出良好的心血管安全性。

• ETHOS研究中，与LABA/LAMA双联治疗相比，使用布地格福固定三联治疗，与降低慢阻肺病患者严重心肺事件风险20%相关（HR 0.80，95%CI：0.67-0.95；P=0.0122*）[4]；

• IMPACT研究中，糠酸氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗（氟替美维）亦证实三联在改善肺功能和减少急性加重方面优于双联，心血管安全性良好[5]。“基于上述安全性数据，三联吸入制剂在这一特殊人群中的应用是值得信赖的。”

*由于I类错误控制检验层级中的较高层级的终点未达到显著性标准，P值未经过多重性校正。

注：以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较。

患者依从性不容忽视。“药物种类越多、服药频次越高，患者依从性往往随之下降。”张庆教授强调，固定三联吸入方案相较于多吸入器自由组合，可减少装置数量和操作步骤，降低用药混淆风险与日常管理负担，从而有效提升长期治疗依从性[6]。“每日使用一种吸入装置与使用三种，患者的执行意愿差异显而易见。”

装置特性决定肺部药物沉积效率。不同吸入装置的操作要求各异，而临床吸入技术错误率居高不下，约七成患者存在操作不佳的问题[7]。张庆教授指出：“装置设计应做到指示清晰、操作简便。若步骤繁琐、需他人协助，患者长期执行的可持续性将大打折扣。”

重在基层：诊疗能力与全程管理的双提升

近年来，心衰领域指南与共识密集更新。2022年AHA/ACC/HFSA指南将心衰分为四类并强调SGLT2i在全谱系心衰中的应用[8]，2026年ESC指南对诊断流程和治疗策略进行了重大更新[9]。中国心衰中心联盟10年来积极推动心衰中心建设和分级诊疗落地。然而，将这些共识转化为基层临床实践，仍面临诸多挑战。

以心衰为例，“核心问题仍在于基层医生心衰诊疗能力的系统性培训不足。”张庆教授坦言，基层医生日常工作繁忙，对指南共识的系统学习相对有限。但她同时指出，通过心衰中心建设，对规范化诊疗手段和规范化药物的使用提出了基本要求，“依托心衰中心建设和全国三级心衰防控网络，基层医院的诊疗能力已得到显著提升，但仍需持续强化”。

在张庆教授看来，基层医院当前亟需加强的并非药物可及性，而是全程管理意识与诊疗能力。“总体而言，基层治疗药物的可及性已较为充分，个别地区虽有短板，但同类药物或国产替代方案可有效弥补，并非制约规范治疗的主要瓶颈。”她强调，关键在于管理意识和诊疗能力的提高。

张庆教授反复强调，全程管理是慢病管理的核心议题。“从出院后的延续性管理，到覆盖全生命周期的全程管理，这是我们的理想目标，但实现之路仍需持续探索。”她特别呼吁，随访要从“被动开药式随访”转变为“主动式慢病管理”——“不应等到患者因医保门特到期、必须续方时才被动接诊，而应建立主动触达患者的管理机制”。

张庆教授特别强调，基层医院在心衰合并慢阻肺病共病管理中的价值，甚至可能超越专科医院。“专科医院的住院患者多为病情复杂、多脏器受累的重症病例，而大量处于慢病稳定期的门诊患者，其长期管理恰恰落在基层。如何让这部分患者在院外稳定期停留更长时间，减少入院率、改善生活质量与预后——这才是我们应当传递的核心理念。”她呼吁广大基层医生重视心肺共病患者的早期识别和长期管理，“基层医院可以做的更多，比专科医院还多”。

张庆教授同时呼吁关注早中期共病患者的早诊早治。“当患者发展到住院阶段、多病共存且病情危重时，已非我们探讨的重点。真正需要关注的是慢病稳定期——如何让患者在这一阶段维持更长时间的稳定。”这一理念对基层医疗机构尤为重要，因为大量处于疾病早期的共病患者正是在基层完成首诊，基层医生的早期识别与干预将直接决定患者的长期预后。

闭环管理：院内院外无缝衔接

华西医院作为首批标准版心衰中心及全国示范基地之一，在心衰中心建设方面积累了丰富经验。张庆教授分享了从“院内救治”到“院外长期管理”闭环构建的实践经验。

“在心衰中心建设过程中，闭环随访管理的构建已积累了较为丰富的经验，关键在于组建多学科团队。”张庆教授强调，医护、药学、康复多学科团队对患者进行综合管理至关重要，需主动开展随访工作。

在院外长期管理方面，华西医院建立了多方式、多维度的随访体系：出院时为患者提前预约复诊号源；建立慢病联合门诊；心衰慢病患者可申请购买全程管理服务包，包含线上线下随访、预约制复诊等；以心衰专家领衔的团队线上门诊，解决稳定期患者开药、随访、看检验报告和评估等需求；与社区联动，形成家庭医生、社区医生与三甲医院医生的三级管理网，稳定期在社区随访，突发情况或病情加重时上转三级医院。

针对合并慢阻肺病的心衰患者，张庆教授指出需进一步加强对慢阻肺病合并情况的认知与持续关注。“对于心衰合并慢阻肺病患者，到院随访时需着重加强共病评估。除评估心衰状况外，亦需同步评估慢阻肺病的治疗状态——明确患者处于缓解期还是加重期，共病患者的评估必须覆盖全部共病维度。”

张庆教授还分享了临床中遇到的典型案例：“既往已确诊慢阻肺病的患者，因心衰好转、呼吸困难减轻，便自行停用了吸入药物。”她解释道，吸入剂不同于利尿剂，短期停用患者并无明显不适，因此许多患者因嫌麻烦而自行停药。张庆教授强调，医患双方均需持续提升对慢阻肺病合并情况的检出意识、治疗规范性及定期评估的重视程度。

值得关注的是，张庆教授提到了心血管与呼吸专科共同牵头撰写的专家共识。“心内科医生更需要加强对慢阻肺病的认识，”她呼吁，“要多做这样的共识培训宣讲，提高大家对心肺共病的认识。”

智慧共管：科技赋能一体化

展望未来，随着智慧医疗与分级诊疗的推进，心衰中心与呼吸科的协作将更加紧密。张庆教授认为，远程随访和长期管理有望实现深度融合。

在远程监测方面，张庆教授介绍，目前远程监测已可覆盖体重、血压、心率等指标，居家的肺间质水含量监测亦在开发测试中，对容量管理具有重要价值。但慢阻肺病居家肺功能监测目前仍是空白，“现阶段更多依赖生命体征监测，血氧饱和度是可及性较好的监测指标”。她同时提到，患者急性发作时可表现为心动过速、房颤及心律失常等，这些生命体征的异常变化可通过远程监测及时发现。

在用药依从性方面，张庆教授认为应建立居家监测手段，有助于监控患者的用药依从性，以及主要指标的稳定性。在她看来，治疗的可行性、便捷性与持续性是保障长期依从的核心要素，无论对心衰还是合并慢阻肺病的患者而言，均至关重要。

结语

心衰合并慢阻肺病的防治是一场持久战，将防线前移至慢病稳定期是改善预后的关键。从精准识别心肺共病、规范化用药包括及时启动个体化吸入治疗，到推动基层全程管理、构建院内院外闭环，再到智慧医疗赋能一体化心肺共管，每一环节均不可或缺。相信随着“早筛查、早干预、长期管理”理念的不断普及，我国心肺共病的防治水平将迈上新台阶。

专家简介

张庆教授

• 四川大学华西医院心内科教授、博士生导师、副主任

• 四川省学术技术带头人，四川省卫健委学术技术带头人

• 中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员

• 中国医师协会心力衰竭专委会常务委员

• 中国医师协会心血管病专委会心力衰竭学组委员

本文受访专家：张庆教授

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审批编码：CN-194109 过期日期：2027-09-15

参考文献：

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[3] Khalid K, et al. The Coexistence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Heart Failure. Cureus. 2021 Aug 23;13(8):e17387.

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[5] Lipson DA, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med. 2018;378(18):1671-1680.

[6] Zhang S, et al. Impact of Single Combination Inhaler versus Multiple Inhalers to Deliver the Same Medications for Patients with Asthma or COPD: A Systematic Literature Review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:417-438.

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[8] Heidenreich PA, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.

[9] Køber L, Adamo M, Ruwald AC, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026, ehag100.

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