心血管药学专栏 | 郭澄教授：ASCVD患者LDL-C管理是否“真正达标”？——药师视角下看最新ASCVD指南降胆固醇疗效评估

编者按

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民首要死因，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）管理是防治关键。当前我国ASCVD患者LDL-C达标率仍不理想,临床降脂治疗面临更大挑战[1]。在此背景下，临床药师的专业价值日益凸显,药师在血脂全程管理中发挥着不可替代的作用。 基于此，《药学瞭望》“心血管药学”专栏应运而生。

本期作者为上海交通大学医学院附属第六人民医院药学部 郭澄教授。本文聚焦于指南背景下不同ASCVD患者的疗效评估与监测，旨在为药师提供系统化的评估思路和循证依据。

ASCVD患者心血管总体风险评估：ASCVD降胆固醇疗效评估的决策基础

根据《中国心血管健康与疾病报告2024》，我国成人血脂异常患病率已达38.1%。作为ASCVD风险管理的核心干预靶点，LDL-C升高与冠心病、缺血性卒中等心血管事件风险增加密切相关[1]。目前ASCVD二级预防患者的LDL-C达标率仅为18.0%，血脂管理现状不容乐观[2]。

然而，血脂管理的核心并非单纯关注LDL-C数值高低，而是基于患者未来发生心血管事件的总体风险制定个体化干预策略。传统血脂检验报告更多反映的是“检验结果异常”，却无法直接回答“患者未来发生心血管事件的风险”。还需要结合患者既往ASCVD病史、糖尿病等多重危险因素等信息以评估ASCVD总体心血管风险。

近年来对ASCVD风险评估更加精细化[3-4]。2023年中国血脂管理指南将ASCVD患者进一步划分为超高危和极高危两个层级：在已诊断ASCVD 的人群中，将发生过≥ 2 次严重ASCVD 事件或发生过1 次严重ASCVD 事件，且合并≥ 2个高危险因素者列为超高危人群，其他ASCVD 患者列为极高危人群（详细分层定义见下文附录），并明确了相应的降脂目标[3]。

因此，药师需要教育患者不能仅依据化验单正常值范围来确定是否达标，而应根据ASCVD风险相应的目标值来判断是否达标。

ASCVD降胆固醇目标的演变与“双达标”理念

LDL-C是ASCVD患者血脂管理的主要控制目标，国内外血脂指南对其要求日趋严格。2023年中国血脂管理指南对不同危险分层的ASCVD患者设定了明确的LDL-C目标值：超高危患者LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降低幅度>50%；极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L且较基线降低幅度>50%[3]。

强调“双达标”具有重要的临床意义——同时实现LDL-C绝对值达标和相对基线降幅＞50%，有助于稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块，并进一步降低后续心血管事件风险 [4-6]。这一要求对药师提出了更高的专业要求——在疗效评估中，药师不仅要关注患者当前LDL-C是否低于目标值，还需动态追踪其较基线的降幅是否达标。对于双维度均未达标或仅部分达标的患者，药师主动参与治疗方案的优化调整，可帮助患者避免因“单一维度达标”而产生的疗效误判。

起始降胆固醇策略的新理念：ASCVD患者降LDL-C应“低一些、好一些、早一些”

2026年《起始降胆固醇策略选择的中国专家共识》指出，随着LDL-C目标值日趋严格，传统的“阶梯式”降胆固醇治疗策略（即从低剂量他汀起始，不达标再逐步加量或联合用药）不可避免地会增加LDL-C达标难度，并因反复调整方案导致患者依从性下降，影响临床实践的可操作性[7]。研究表明，早期、强效降胆固醇治疗可使患者尽早实现LDL-C达标，带来更显著的心血管获益[8]。因此，在疗效评估中药师应关注患者是否及时接受了足够强度的降胆固醇治疗，避免因临床惰性导致治疗延迟和心血管风险的持续累积。

RACING研究显示，中等强度他汀联合依折麦布的主要复合终点事件发生率不劣于高强度他汀单药（9.1% vs 9.9%），且联合治疗组LDL-C<1.8 mmol/L的达标率更高、因不良反应停药率更低[9]。

“双达标”的药学监护流程：药师如何系统评估疗效

“双达标”理念对药师提出了系统化的监护要求。以下从基线信息采集、目标设定、监测节点、干预路径等环节，建立“双达标”的药学监护闭环。

1.信息采集

在患者启动降脂治疗或首次接受药学服务时，药师应系统采集以下基线信息：

① 患者基本信息

□ 身高：__cm；体质量：____kg；BMI：___kg/m2；□ 饮食结构_________；运动方式____________

□ 吸烟史：□ 无，□ 有，吸烟____年，____支/天，□ 戒烟____年____月

□ 饮酒史：□ 无，□ 有，饮酒____年，酒精度____度，____mL/天，□ 戒酒____年____月

□ 药物/食物过敏史：□ 无，□ 有：__________

② 疾病信息

□ 冠心病（详细记录疾病信息及发病时间）；□ 外周动脉疾病（详细记录疾病信息及发病时间）

□ 动脉粥样硬化性缺血性卒中（详细记录疾病信息及发病时间）；□ 其他（记录患者其他疾病信息）

③ 检验信息

□ 基线血脂水平：LDL-C_____（记录检验日期）

□ 血脂：TC_____；TG____；LDL-C____；HDL-C____；Lp（a）____（记录检验日期）

□ 血压：SBP____；DBP____（记录检验日期）

□ 血糖：HbA1c_____；FPG_____；PPG____（记录检验日期）

□ 生化：ALT____；AST_____；Cr_____；CK______（记录检验日期）

④ 药物治疗信息

□ （详细记录降胆固醇药物及合并用药信息，包括药物名称、用法用量、用药疗程、用药后有无不适、能否规律服药等）

2. LDL-C目标值及降幅的判定

根据2023年中国血脂管理指南，药师在评估疗效时应依据患者风险分层明确个体化目标[3]：

▶ 超高危ASCVD患者：LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线降幅＞50%

▶极高危ASCVD患者：LDL-C<1.8 mmol/L，且较基线降幅＞50%

中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图

药师应主动对照患者当前LDL-C水平与上述双目标，判断“双维度”是否同时达标。 这一判定是后续药学干预的基础。

3. 治疗后血脂监测节点

规范的监测是评估疗效和保障安全的前提。药师应协助患者建立明确的监测计划：

▶初始治疗阶段：启动降脂治疗后4～6周复查血脂、肝酶和肌酸激酶，评估是否达到降脂目标值，同时监测药物不良反应[6]。

▶达标后维持阶段：如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3～6个月复查1次[6]。

▶方案调整后：如调整降脂药物种类或剂量（包括加用第二种或第三种药物），应在调整后4～6周再次复查血脂，评估新方案的达标情况。

▶长期随访：对于治疗已达标的患者，药师应在每次随访时确认LDL-C的长期稳定性，避免因患者依从性波动导致的血脂反弹。

4. 不达标时的药学干预路径

当患者LDL-C未达到“双达标”标准时，药师应按以下路径主动介入：

第一步：核查用药依从性。通过面谈或电话随访，了解患者是否规律服药。临床常见患者因担心不良反应而自行减量、漏服甚至停药。药师应耐心询问、客观记录，并区分“因不良反应减量”与“因疏忽漏服”两种不同情况。

第二步：评估当前治疗方案的强度与合理性。确认患者当前用药方案是否已达到指南推荐的起始强度。对于起始即接受中等强度他汀的患者，若4～6周复查未达标，排除完依从性等问题后，药师应主动与医师沟通，建议联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂，而非被动等待医师调整。

第三步：排查药物相互作用与不良反应。核查是否存在影响降脂疗效的合并用药（如影响CYP3A4代谢的药物）或患者未能报告的不良反应（如轻度肌肉酸痛）。

第四步：提出药学建议并反馈处方医师。基于以上评估，药师应形成具体的药学建议——包括方案升级（如他汀+依折麦布或PCSK9抑制剂）、剂量个体化调整、或针对依从性的干预计划——并通过药学门诊或临床协作渠道反馈给处方医师。

结语

药师在降脂疗效管理中发挥着重要作用。作为心血管风险分层的核查者，药师可协助确认患者ASCVD风险等级，确保制定与风险相匹配的LDL-C管理目标；作为基线信息的采集者，药师通过完善患者临床资料收集，为后续疗效评估和安全性监测提供依据。对于LDL-C未达标或存在较高残余心血管风险的患者，药师还可协助评估治疗效果，及时与医师沟通优化治疗策略，促进患者获得持续、充分的ASCVD风险降低获益，从而减少心血管事件发生。通过全程参与血脂疗效管理，药师在助力患者心血管健康结局中发挥重要作用。

专家简介

郭澄教授

上海交通大学医学院附属第六人民医院药学部 主任

上海交通大学医学院临床药学院 副院长

主任药师、教授、博士生导师

中国医院协会药事专委会 副主任委员

中国药学会药学服务专委会 副主任委员

中国药师协会药品临床评价专委会 副主任委员

长三角医院联盟药事管理专委会 主任委员

上海市医院协会临床药事管理专委会 主任委员

上海市药学会医院药学专委会 副主任委员

上海市医学会临床药学分会 副主任委员

《中国药业》杂志执行主编、《中国药房》杂志副主编、《中国医院药学杂志》、《中国临床药学杂志》等杂志编委

发表SCI论文90余篇，主持国家自然科学基金4项，以第一完成人获省部级科技进步奖二等奖、三等奖各1项

参考文献：（可上下滑动查看）

1. 中国心血管健康与疾病报告2024概要.中国循环杂志, 2025, 40(6): 521-559

2. 中国ASCVD高危与极高危患者降脂治疗状况分析[J]. 中华心血管病杂志,2026,54(3):257-265

3.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.

4.2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.

5.Li S, Liu HH, Li JJ. Moderate-Intensity Statin Plus Ezetimibe: Time to Rethink it as an Optimal Initial Lipid-Lowering Strategy[J]. Drugs, 2025, 85(1): 51-65.

6.《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》编写组. 动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J]. 临床药物治疗杂志, 2023, 21(2): 7-16.

7.国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. 起始降胆固醇策略选择的中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2026, 41(5): 421-436.

8.Lewek J, Niedziela J, Desperak P, et al.Intensive Statin Therapy Versus Upfront Combination Therapy of Statin and Ezetimibe in Patients With Acute Coronary Syndrome: A Propensity Score Matching Analysis Based on the PL-ACS Data.

Journal of the American Heart Association. 2023;12:e030414.

9.Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, et al.Long-Term Efficacy and Safety of Moderate-Intensity Statin With Ezetimibe Combination Therapy Versus High-Intensity Statin Monotherapy in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease (RACING Trial).Lancet. 2022;400:380-390.

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