多学科碰撞，共探CKM共管实践路径：北区心肾代谢综合防治管理能力提升区域会济南站圆满召开

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随着CKM综合征概念的提出，慢病管理已从单病种治疗转向以心肾代谢结局为中心的综合管理。多学科协作与早期干预成为改善患者长期预后的关键。

2026年9月13日，“荟聚心肾代——北区心肾代谢综合防治管理能力提升区域会”在济南市隆重召开。本次论坛汇聚了心血管、肾脏、内分泌及药学等多学科领域的专家，由山东第一医科大学附属省立医院王荣教授与山东大学齐鲁医院季晓平教授共同担任大会主席。会议围绕心血管－肾脏－代谢（CKM）综合征的早期筛查、指南更新、多学科协作及药物规范化应用等核心议题展开深入探讨，现整理会议精华如下。

理念革新，共病共管：从CKM综合征到心肾代谢综合防治

会议伊始，大会主席王荣教授在开场致辞中指出，糖尿病、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）常共存且互为因果，传统“分科而治”的模式已难以满足临床需求。2023年美国心脏协会（AHA）提出的CKM综合征概念[1]，将代谢危险因素、CKD与CVD视为一个连续的病理生理谱系，标志着慢病管理正式进入“心肾代谢共管”的新时代。

图：大会主席王荣教授开场致辞

山东第一医科大学第一附属医院王尊松教授介绍了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在CKD患者中的临床应用。王尊松教授指出，我国CKD患病率高达12.3%，患者人数近1.52亿，但知晓率仅为10.0%[2,3]。无论CKD病因如何，随着疾病进展，患者心肾风险均显著升高。SGLT2i通过改善血流动力学、调节能量代谢、抗炎抗纤维化等多重机制发挥肾脏保护作用[4,5]。一项Meta分析显示，无论肾小球肾炎病因如何，与安慰剂组相比，SGLT2i均可降低肾病进展风险达40%[6]。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY研究分别证实达格列净、恩格列净在CKD人群中的肾脏获益[7,8]。王尊松教授表示，基于坚实的循证证据，2024改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南、2025年中国延缓CKD进展指南等国内外权威指南均推荐SGLT2i为CKD一线治疗药物[9,10]，然而临床实践中其应用还与指南要求有较大差距，指南指导的药物治疗（GDMT）亟待优化。

图：王尊松教授发言

北京大学第一医院周绪杰教授系统解读了CKM综合征的定义、分期与流行病学现状。周绪杰教授指出，CKM综合征分为0~4期，涵盖了从无风险因素到临床CVD合并肾衰竭的完整疾病进程[1]。中国REACTION研究和开滦研究数据显示，社区居民中CKM综合征0~2期患者占比超过80%，提示早期筛查和干预的巨大窗口期[11,12]。周绪杰教授强调，CKM综合征的各期均与全因死亡风险呈显著正相关，且这一关联在年轻人群中尤为显著，提示CKM早期防控应成为慢病管理的战略重点[12]。在药物选择上，SGLT2i可通过多维效应改善糖尿病代谢状态、减少心血管事件、保护肾脏，已被慢性心衰、2型糖尿病、CKD领域权威指南推荐为一线治疗药物[9,13,14]。

图：周绪杰教授发言

山东第二医科大学附属医院郭振涛教授结合2026年第63届欧洲肾脏协会（ERA）大会的最新研究，分享了高钾血症的诊疗进展。郭振涛教授指出，高钾血症在CKD和心衰患者中发生率高、复发率高，且慢性高钾血症（CHK）患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降风险是正常血钾患者的2.58倍，CKD进展风险是正常血钾患者的2.60倍[15]。以色列回顾性队列研究显示，任意程度高钾均可能增加急诊CKD患者24小时死亡风险，晚期CKD合并重度高钾时风险显著升高[16]。2024 KDIGO指南明确推荐RAASi应使用“最高耐受剂量”[9]。然而，中国HK-QIP研究显示，随着血钾水平升高，医师下调/停用RAASi的比例显著增加，且仅约一半医师选择5.0 mmol/L作为高钾血症起始治疗阈值[17]。郭振涛教授指出，高钾血症的管理理念应从“被动减药”转向“主动控钾、维持RAASi”，以实现心肾保护的最大化获益。在治疗上，真实世界研究表明，在心衰或CKD并发高钾血症患者中，新型钾离子结合剂联合RAASi的治疗模式可有效降钾和维持RAASi治疗率，且耐受性良好[18]。

图：郭振涛教授发言

政策引领，药学协同：集采背景下临床质量与患者获益的平衡

图：大会主席季晓平教授致辞

北京安贞医院石秀锦教授结合第十一批国家集采政策，探讨了药学部门与临床科室的协作路径。她指出，第十一批集采首次明确“稳临床、保质量、防围标、反内卷”总原则，并首次允许按厂牌报量、优化竞价熔断机制。对此，医院可通过构建协同化领导体系、强化顶层设计，建立多部门联动的绩效考核管理架构，并借助科学报量、目录构建和红黄标管理，在保障临床多元需求的同时有效控制费用。同时，医院深化全员认知、凝聚发展共识，形成“人人参与、科科重视”的责任共同体；在实施层面，推行科学定标与闭环优化的动态化专项管理，依托信息化平台实现精准施策。最终，医院依据国家战略，以国家绩效考核体系为指引，将绩效考核从单一管理工具升级为医院高质量发展的核心引擎，推动医疗质量、运营效率与可持续发展能力的系统性提升。

图：石秀锦教授发言

山东大学齐鲁医院曲仪庆教授对《心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病的多学科管理专家共识》进行了深度解读[19]。曲仪庆教授指出，心衰与慢阻肺病共病常见，我国住院心衰患者中合并慢阻肺病的比例为9%，但临床识别仍显不足[19]。两者共病会加速疾病进展并恶化预后，形成恶性循环。曲仪庆教授强调，该共识的核心亮点在于打破学科壁垒，构建“心肺共治”模式。在诊断方面，所有心衰合并慢阻肺病患者均需进行心肺功能评估，肺功能检查是诊断慢阻肺病的金标准[19]。在药物治疗方面，心衰治疗应重点关注利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）及β受体阻滞剂的规范使用；慢阻肺合并心血管疾病提示急性加重高风险，《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》及2026 GOLD 指南推荐慢阻肺病急性加重高风险患者使用长效β2受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药物（LAMA）和吸入性糖皮质激素（ICS）的三联治疗[20,21]。曲仪庆教授指出，多学科团队协作对管理心衰合并慢阻肺病患者至关重要，应贯穿急性加重期、慢性稳定期及长期随访的全过程。

图：曲仪庆教授发言

山东大学齐鲁医院吕慧霞教授围绕《慢性心衰的规范化治疗和随访管理》进行了精彩报告。吕慧霞教授指出，心衰患者面临严峻的生存挑战，中国心衰患者5年生存率仅34.0%，与常见癌症相当[22]。心衰患者病因筛查及干预是治疗的基础，而延迟GDMT会增加患者死亡风险[23]。吕慧霞教授表示，2026 ESC心衰指南将GDMT概念扩展为FMT（基础药物治疗）、AMT（附加药物治疗）与GDIT（指南指导的介入治疗）治疗分层体系[24]。在治疗上，对于HFrEF和HFpEF，SGLT2i均为IA类推荐[24]。吕慧霞教授结合临床案例指出，慢性心衰治疗关键在于“尽早联合、积极滴定、贯彻始终”。心衰缓解并不代表真正的复原，LVEF改善的心衰患者目前研究证据不支持停止标准心衰药物治疗。此外，吕慧霞教授还介绍了山东大学齐鲁医院心衰管理团队在双向转诊、随访手册、患者宣教等方面的实践经验，强调“慢性心衰患者不仅仅要treatment，更重要的是management”，基层医疗单位是慢病管理的主战场。

图：吕慧霞教授发言

讨论环节：多学科碰撞，共探CKM共管实践路径

在讨论环节，山东第一医科大学附属省立医院赵冰教授、山东第一医科大学第二附属医院靳凤琳教授、吕慧霞教授、季晓平教授及曲仪庆教授等专家围绕血钾管理策略、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）全程心血管风险管理与心肺共病识别等议题展开深入交流。

在血钾管理上，赵冰教授围绕一例IgA肾病合并高钾血症患者的诊疗互动病例展开。患者7年前诊断IgA肾病，长期服用氯沙坦并规律随访，基线血钾4.78 mmol/L，用药后升至5.34 mmol/L。与会专家围绕五道题目进行现场作答：高钾血症诊断阈值应为血钾>5.0 mmol/L；发生过高钾血症的患者建议至少每月监测一次血钾；血钾>5.0 mmol/L可带来心律失常、心脏骤停、心血管事件及死亡等多重风险；血钾>5.0 mmol/L时应启动口服钾结合剂治疗；有效控制血钾后，患者可增加或维持RAASi剂量。专家结合临床经验指出，饮食控制难以完全避免高钾血症，新型钾离子结合剂可帮助患者维持RAASi治疗。本次互动病例为临床高钾血症的规范管理提供了实用思路。

图：赵冰教授讨论发言

针对ASCVD全程管理，专家指出，慢病治疗的基础是生活方式干预，并发症筛查应作为常规措施。高血压、高血糖、高脂血症等危险因素效应叠加，1+1大于2。临床医生需推动诊疗从“症状导向”转向“结局导向”，在心血管事件链早期及时“刹车”。在药物选择上，应优先选用兼具靶器官保护作用的药物，兼顾治标与治本。专家强调，ASCVD治疗是终身管理，血脂达标后不可擅自停药，必须坚持规范随访。

在心肺共病识别方面，专家结合临床案例指出，心内科医生应增强对慢阻肺的识别意识。对于有长期吸烟史、职业暴露史、慢性咳嗽或呼吸困难的患者，需警惕合并慢阻肺的可能。问诊时应详细追问呼吸道症状及既往急性加重史，必要时行影像学或肺功能检查。在治疗上，慢阻肺管理强调预防急性加重，过去一年中重度急性加重史是预测未来风险的最重要因子。根据嗜酸性粒细胞水平及急性加重风险，可选择双支扩或三联吸入治疗，并指导患者正确使用吸入装置、吸后漱口，以减少局部副作用。

图：靳凤琳教授、吕慧霞教授、季晓平教授及曲仪庆教授讨论发言

总结

季晓平教授在总结中指出，本次会议上半场聚焦心肾对话，下半场聚焦心肺对话，内容翔实、视角多元，令与会者受益匪浅。会议传递出一个清晰的信号：慢病管理正从“分科而治”迈向“共病共管”，从“被动应对”转向“主动防控”。希望临床医生在实践过程中遵循指南，努力成为“好大夫”，为患者提供更规范、更优质的诊疗服务。

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审批编码：CN195220 过期日期：2027-09-17

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