守好“看病钱” 追回“救命钱”——商州区医保基金“法院+医保+公安”协同监管实践与探索

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎千家万户的切身利益。然而，隐瞒第三方责任违规报销、虚假陈述套取医保资金等行为，曾一度让基金安全面临严峻挑战。面对单一部门监管力量不足、线索处置不畅、涉案资金追缴难等堵点，商州区医疗保障局坚持行刑衔接、司法协同双向发力，自2025年下半年启动与区人民法院线索移送协作试点，2026年正式建立医保、法院、公安三方线索移送联合办理工作机制，构建起线索摸排、移送会商、分类处置、资金追缴、以案普法的全链条闭环监管模式，在涉医保基金案件查办、违规资金追回、源头风险治理等方面取得明显成效，形成可复制、可推广的基层基金监管联动工作经验。

破题：攥指成拳破困局

“过去，我们常常陷入‘单打独斗’的困境。”商州区医保局局长王彦锋坦言，“行政执法手段单一、强制力不足，部分涉案款项长期悬置。”

这并非个例。以往医保基金监管存在三大突出短板：一是行政执法权限有限，对拒不退缴违规基金的当事人缺乏强制追缴手段，部分涉案款项长期悬置无法追回；二是法院在审理交通事故、人身损害、民事赔偿类案件时，常常无法第一时间向医保部门推送第三方责任报销线索，造成违规报销漏洞；三是涉嫌刑事骗保案件线索移送流程不规范，医保取证、公安侦查、法院审判各环节信息割裂，办案效率偏低。

62岁退休干部赵先生感慨：“过去监管各管各的，医院管看病、医保管报销、法院管判案，中间有空子可钻。现在不一样了，听说法院、医保、公安都联起手来了，这是好事。医保基金是大家的救命钱，不能让个别人钻了空子。”

如今，在商州区的医院结算窗口、社区医保服务点，越来越多的群众开始主动询问“发生第三方责任能不能报医保”。一位参保群众说：“以前觉得能报就报，现在知道了，该自己承担的要自己承担，该退还的要退还，这是规矩。”

针对上述痛点，区医保局主动靠前对接司法机关，分步推进联动机制落地：2025年下半年率先与区人民法院建立个案线索移送临时协作渠道，对司法审判中发现的违规医保报销线索双向互通；2026年初正式协商签订三方联动协作细则，固化联络专员、线索移送、联席会议、联合追偿四项制度，实现从“临时个案协作”升级为“常态化机制运行”，打通行政执法、司法审判、刑事侦查三大监管通道。

“现在不一样了。”王彦锋说，“法院在庭审中发现线索，会第一时间推送给我们；我们稽核中遇到疑难案件，也能提请法院提供法律指导。三方攥指成拳，力量完全不一样。”

织网：一案一审查漏隙

在商州区医保局稽查股办公室，一本厚厚的《三方联动涉医保案件管理台账》格外醒目。逐条登记的线索来源、移送时间、接收单位、处置方式、办结状态、追回金额，记录着每一次跨部门协作的完整轨迹。

“一案一档、一线一账，全流程留痕。”商州区医保局稽查股股长刘铁柱介绍，“我们设立了专职联络员，实行线索台账双向登记、限时移送、签收留痕，杜绝线索流失。每月开展一次案情碰头会，对在办涉医保案件共同研判证据链条、追缴难点。”

“我们不是‘一刀切’地移送案件。”刘铁柱介绍说，对违规情节较轻、主观恶意不强的，我们先行送达《违规退款通知书》，同步开展医保法规上门宣讲，以柔性普法推动当事人主动纠错退款；对案情复杂、需要等待司法庭审定论的，建立跟踪台账，当事人自愿作出书面承诺，待二次开庭结案后完成资金退缴；对经催告仍拒不按期退还的，第一时间对接公安商州分局完成线索移交，启动刑事或行政强制程序。

而在商州区人民法院，一场庭审正在进行。速裁庭庭长张瑞按照惯例，向原告方郑重询问道：“在医疗费支付过程中，有没有进行医保报销？”这是该院自建立常态化审查机制以来，每一件涉医疗费民事案件的“必问项”。

这样的询问，如今已成为商州区人民法院所有涉医疗费民事案件庭审的“规定动作”。自三方协同机制建立以来，该院进一步强化了对涉医保资金案件的审查力度：指定专门部门负责涉医保资金案件的统筹协调与信息收集；对涉及健康权纠纷、机动车事故、医疗损害责任纠纷等类型案件，实行“一案一审查”制度，确保全面覆盖；每周五，各审判团队通过民商事审判工作群报送本周涉医保资金案件情况，实现动态跟踪、实时掌握。

“从立案筛查到庭审询问，再到判决追缴，法院把医保基金监管嵌入了民事审判的全流程。”刘铁柱说，“有了法院这道关口，‘看病钱’的防护网织得更密了。”

亮剑：分厘归仓守底线

2026年初，原告许某某生命权、健康权纠纷案诉至法院，经办案法官释法劝导，当事人自动归还医保资金7012.12元。

违规报销能不能打“擦边球”？在商州区人民法院，这种侥幸心理显然不行。

自三方协调机制运行以来，商州区人民法院立足审判职能，紧盯交通事故、劳务受害、医疗损害等侵权类案件医保报销费用重复索赔乱象，以“审判筛查+诉中释法+线索移送”为抓手，精准开展专项整治工作，严厉打击欺诈骗保行为。

数据是最好的证明。自三方联动机制建立运行至2026年7月，三方累计接收、协同办理涉医保基金违法违规案件9起，已依法办结6起，案件办结率达66.7%；累计成功追回违规使用医保基金90150.05元，全部足额归集医保基金专户。

从案件类型看，9起案件全部为交通事故、人身损害等第三方责任类违规报销，无一例涉及定点医疗机构恶意骗保，说明监管关口前移对医疗机构形成了有效震慑。

“下一步，我们将进一步细化三方联动细则，扩大线索双向移送覆盖面，深化以案促改警示教育，强化联合执行追偿。”王彦锋表示，“对法院判决后的医保追偿案件，协同法院执行部门开展联合执行；对移送公安的案件，主动配合侦查取证，最大限度做到应追尽追，牢牢守住医保基金安全底线。”

从“单打独斗”到“攥指成拳”，从“被动等待”到“主动出击”，从“个案突破”到“系统治理”，商州区用一套闭环追缴的组合拳，守护着人民群众的“看病钱”“救命钱”，也守护着医保基金安全运行的底线。而在这套组合拳中，人民法院的司法力量，正在筑起一道守护基金安全的坚实屏障。（张宏 本报记者 叶瑛）

责任编辑：任行 审核：杨勇

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