从“可及”到“优质”：构建高质量医保公共服务体系

医疗保障的公共服务体系是多层次医疗保障制度落地的执行载体，是医疗保障服务触及参保群众、医药机构的最前沿，更是体现医疗保障制度保障效能的“最后一公里”。2026年8月19日，国家医保局正式发布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），锚定到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。要实现这一宏伟目标，普惠可及、高效便捷的医保公共服务必不可少。从“可及”迈向“优质”，正是“十五五”时期医保公共服务体系建设的关键命题。

“十四五”期间我国医疗保障公共服务体系建设成效显著。依托全国统一的医保信息系统，在大数据、云计算、人工智能等现代技术手段的有力支撑下，医保公共服务实现了“身边办”、“规范办”、“异地办”、“高效办”。超过12.8亿人次开通使用医保码，就医买药实现扫码直接结算，医保药品耗材追溯信息查询功能日均使用超500万人次，新生儿“出生一件事”，实现新生儿“出生即参保、床边即办理”。参保人员待遇享受达260.1亿人次，涉及资金结算超13.6万亿元，人民群众获得感、幸福感稳步提升。这些成就为“十五五”期间医保公共服务从“可及”迈向“优质”奠定了坚实的制度基础、技术基础和群众基础。

《规划》指出，“十五五”期间是我国医疗保障高质量发展的关键阶段。这一时期，面临人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，构建与多层次医疗保障体系相适应的医保公共服务体系构建与多层次医疗保障体系相适应的医保公共服务体系也面临新的形势和挑战。这其中既有医保制度改革与完善对经办管理服务带来的挑战，也有配适三医协同发展与治理带来的挑战，还有大数据等新技术发展带来的挑战。在这样的背景下，《规划》围绕健全医保公共服务体系部署了一系列重点任务。实现医保公共服务从“可及”到“优质”的跃升，需要在完善体系、提升效率、数智赋能三个维度协同发力。

一、完善医保公共服务体系，筑牢“优质”服务的根基

医保的经办服务体系建设，是提高医保公共服务可及性的制度基础和物质基础。我国已建成省（自治区、直辖市）、地级市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）“五级”经办服务体系。这“五级”体系各自负责相对应的医保经办管理职能。在这“五级”经办体系中，乡镇（街道）和村（社区）是基层的“网底”，也是广大参保群众直接面对的医保“窗口”，是医保的“门面”。

《规划》明确提出，要“推进医保强基工作，构建覆盖全国乡镇（街道）和村（社区）的基层医保服务网络”。具体而言，一是要指导乡镇（街道）落实履职事项清单中医保服务事项，发挥基层网格服务作用；二是鼓励基层医保服务站点配置终端设备，促进医保便民服务拓展延伸。让人民群众对医保服务真正“看得见、摸得着”，是“十五五”期间医保公共服务体系建设的首要任务。

在服务体系建设上，《规划》还强调要“完善医保基金预付、结算清算等机制，逐步调整至每年3月底前完成清算，清算资金占全年基金拨付比例逐步降低至3%左右”。这主要涉及到医保对医药机构的基金结算、清算机制建设。核心是做好“三个结算”的工作：一是全面扩大即时结算的范围，减少医疗机构垫资和资金占用。即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率将从2025年的70%左右提高到2030年的80%以上，也标志着医保从“被动支付”向“主动赋能”的转变。二是协同推进直接结算、同步结算。特别是基本医保和商保的同步结算，是提高商业健康保险理赔效率、解决参加商业健康保险的群众“理赔难”的有效途径。

二、提升医保公共服务效率，彰显“优质”服务的温度

在医保公共服务中，“高效便捷”是最主要的衡量标准。没有便捷性就失去了医保公共服务的“根基”。《规划》将“深化医保领域‘高效办成一件事’”作为“更加注重精管理、优服务”的重要内容。推动医保公共服务供给多样化、便利化，是“十五五”期间提升服务效率的主线。

首先，对于医保高频服务事项，要建立健全医保经办跨区域协作机制，推动实现“异地可办、就近能办”。随着人口的大规模流动和居住地的变更等，参保群众对医保经办高频服务事项便捷性要求越来越高，尤其是是居住地和参保地不一致的情况下，参保群众的一些服务事项需要来回跑腿，既增加了群众的难处，也给医保经办带来了压力。《规划》要求“建立健全经办政务服务事项清单动态管理机制”，“实现更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。对于参保登记、异地就医、待遇认定报销、个人账户查询、医保关系转移接续、医保电子凭证等高频事项，要在信息系统和大数据技术支撑下强化区域协作，让群众少跑腿、数据多跑路。

其次，要进一步规范异地就医直接结算管理。随着我国人口年龄结构和居住结构的变化，异地就医的直接结算需求越来越高。尤其是当前人口老龄化加速，一大批随子女迁移居住的老年人对异地就医直接结算的需要日益增长。“十四五”期间，我国已经实现了异地就医包括住院、门诊在内的直接结算，住院费用跨省线上直接结算率达到90%。“十五五”期间，一是要进一步规范管理，逐步拓展结算险种范围；二是要推动异地就医费用纳入本地同质化管理，提高异地就医费用的管理效率；三是要开展生育医疗相关费用的异地就医直接结算试点，全面实现职工医保个人账户跨省共济费用的清算等。《规划》将“规范异地就医直接结算管理”列为民生实事，体现了对这一群众“急难愁盼”问题的高度重视。同时，《规划》还要求“推进医保钱包应用，全面实现职工基本医保个人账户共济使用”，进一步释放个人账户的互助共济功能。

三是要针对特定群体提供更加贴心便利的服务。针对老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体，要其特定需求提供相应服务。比如针对不熟悉手智能设备的老年人和残障人士，提供线下的窗口兜底服务；在线下经办服务窗口配备引导帮办人员，提供咨询、填表、材料协助等服务；对高龄、失能、重度残障人士畅通多渠道代办服务。对于新生儿，要继续推动“出生一件事”联办，实现“出生即参保、落地即享待遇”等。《规划》还明确要“探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助”，进一步织密“一老一小”的医疗保障网。

三、提升数智化管理效能，激发“优质”服务的动能

大数据、人工智能等现代信息技术，已成为支撑医保经办管理能力提升的核心工具。“十四五”期间依托全国统一的医保信息系统，以数字化、智能化赋能经办服务提质增效，医保电子凭证、医保钱包等已实现广泛应用，极大便利了参保群众。“十五五”期间，数智化赋能将从“工具支撑”走向“范式重构”。

一是探索建设个人医保云，激活医保数据要素价值。《规划》明确提出“探索建设个人医保云”，这是进一步挖掘医保个人信息应用价值的重要举措。从目前的情况看，医保个人信息仍相对孤立、难以形成连续轨迹，限制了信息价值的成分发挥。个人医保云建立后，在经过个人授权同意后，个人医保云可提供包含个人医保健康档案、财务档案、信用档案等的综合服务，同时加强医保信息与居民电子健康档案的互联互通共享。参保人可通过医保信息入口，了解和掌握本人的医保参保情况、就医状况、健康状况等，还可获得健康增值等服务。

二是拓展数智应用场景，优化医保服务流程体验。《规划》要求“全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付”。依托医保码、社保卡等，一站式为参保人提供挂号、候诊、检查、结算等关键就医节点的实时信息通知与状态查询服务，实现身份验证、业务办理与医保结算等功能衔接。规划》还要求“上线国家医保智能客服”“推动实现异地就医政策智能问答”，进一步提升服务的智能化水平。

三是归集整合信息资源，赋能医药产业创新发展。《规划》要求“依法依规归集整合参保人医保信息数据，形成以人为单元、以物为单元、以资金为单元、以规则为单元的整合型信息”。以人为单元，构建参保人全周期健康信息；以物为单元，贯通药品、医用耗材、医疗服务全链条信息；以资金为单元实现医保基金全口径闭环信息归集；以规则为单元，建成标准化可计算的医保规则知识库。这些整合型信息，一方面服务参保人，优化经办服务，提升群众的获得感，另一方面为支付方式改革、规范医疗机构诊疗行为、提高医疗服务质量提供有力支撑，为医药创新评价与真实世界研究提供支持，释放产业创新潜力、培育医药新质生产力。

从“可及”到“优质”，不仅是目标的升级，更是理念的跃迁。《规划》为医保公共服务体系建设擘画了清晰的路线图。落实《规划》部署，需要在完善“五级”经办体系上“强基固本”，在“高效办成一件事”上“提质增效”，在数智化转型上“赋能升级”，推动医保服务从“有”向“优”转变。面向2030年，“六个医保”目标相互支撑、协同发力，必将让人民群众的医保获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

作者 | 严娟 中国社会保障学会原副会长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 崔俊阁 吴晗潇

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