ESC 2026丨专访姜一农教授：没有症状的斑块更危险吗？——ASCVD 防控如何关口前移

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从斑块早期识别到个体化 LDL-C 目标：ASCVD 风险管理迈入精准时代

2026年8月28日至31日，欧洲心脏病学会年会（ESC 2026）在德国慕尼黑举行。本届大会在动脉粥样硬化斑块与心血管风险领域发布多项重磅研究，在斑块早期识别、影像指导降脂与个体化低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标等方向成为焦点。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的防控，正在从传统的危险因素管理走向以斑块为核心、以影像为依托、以个体化为方向的精准时代。

值此之际，医学界心血管频道特邀大连医科大学附属第一医院姜一农教授，结合大会热点与长期深耕血脂、血压、慢病管理的临床经验，解读ASCVD风险管理的前沿思路。

关口前移：把斑块作为风险评估与干预的靶点

姜一农教授指出，长期以来，临床对心血管风险的评估主要依赖评分方法：无论是没有冠心病的一级预防人群，还是已经发生ASCVD的二级预防人群，都是把性别、年龄、家族史以及血脂、血压等危险因素累加评分。但评分并不等于斑块本身，二者并不完全一致。

本次大会公布的REACT研究，纳入18岁至70岁成年人，按年龄和性别分层，采用三维血管超声、冠脉CT血管成像并结合基因组、蛋白组、代谢组等多组学手段，描绘静默动脉粥样硬化斑块的全生命周期图谱，其规模在同类研究中居于前列[1]。结果提示，这些没有引起任何靶器官缺血症状的斑块，其风险可能被明显低估，无症状人群中的动脉斑块远比既往认知更为普遍，即使在传统评估为低风险的人群中同样如此[1]。姜教授指出“如果能把这些人群中的斑块筛查出来，把斑块作为风险评估的标志物和干预的靶点，就能把整个动脉粥样硬化相关疾病的治疗和预防关口进一步前移。”

在影像指导降脂方面，姜一农教授谈到大会公布的CorCal研究。该研究纳入 5300 余例无糖尿病、无临床 ASCVD 病史、未使用他汀、符合年龄标准的一级预防人群（伴或不伴血脂异常），将冠状动脉钙化（CAC）评分与传统风险方程进行头对头比较，以主要心血管不良事件为终点，是目前该领域规模最大的随机对照研究之一[2]。姜教授介绍，早在近十年前，类似的研究就已出现，例如女性终生心血管风险的评估，除评分外也与冠脉钙化积分密切相关。姜教授强调，用斑块钙化等影像学手段评估血管风险，是在过去评分方法基础上升级的手段，对患者的评估会更准确，对临床医生来说，相当于多了一件评估ASCVD风险的工具。

在LDL-C目标值方面，姜一农教授介绍，过去临床把人群分为一级预防、二级预防以及极高危、超高危等层级，为各层级设定LDL-C目标值，再制定相应的调脂策略。而本次大会有研究提出，采用AI生物学模型，为患者计算个体化的个人斑块阈值，评估斑块风险到底有多大，据此确定每个人的LDL-C目标值[3]。这样的思路可能比过去按危险分层一刀切的目标设定更精准。

联合治疗：中国极高危患者的达标之路

谈到中国血脂管理的现状，姜一农教授直言不容乐观。我国成人血脂异常患病率约40%，其中极高危、超高危患者的LDL-C达标率很低，极高危患者不足三成，超高危患者甚至只有个位数[4]。达不了标的原因来自两方面：一是患者端，很多患者觉得血脂高没有症状，听医生讲重要性也是一听而过，坚持规范用药的依从性并不好；二是治疗端，单用中等强度他汀的降脂效应一般在30%至40%，难以满足极高危、超高危患者的达标需求[4]。

联合治疗因此成为必然选择。姜教授指出，有研究表明，瑞舒伐他汀10 mg作为中等剂量，降LDL-C幅度可接近50%，在此基础上联合依折麦布，还能进一步降低近20%；如果联合PCSK9抑制剂，降幅可达60%以上[4-5]。RACING研究也同样证实，RACING研究也同样证实，瑞舒伐他汀10 mg联合依折麦布10 mg在ASCVD患者中不劣于瑞舒伐他汀20 mg单药，且LDL-C<70 mg/dL达标率更高。

她特别强调了中国人群的两个特点：一是LDL-C基线相对较低，欧美人群一般在3.4至3.5 mmol/L，而国人多在3.0 mmol/L以下、约2.9 mmol/L左右；二是肝脏对他汀的耐受性相对较弱，部分他汀在国人体内引起肝酶升高的比例明显高于欧美人群。基于这些特点，中国血脂指南推荐以中等强度他汀为基础联合治疗[4]。此外，IMPROVE-IT研究也表明，辛伐他汀与依折麦布联合能够进一步降低LDL-C并改善心血管结局[6]。

本届大会再次强调，强化他汀、把LDL-C降到到位，对延缓斑块进展非常重要。脂蛋白(a)、载脂蛋白B以及富含甘油三酯的残余颗粒等指标日益受到重视，但基于现有临床证据，降LDL-C的干预手段较为丰富，因此LDL-C仍然是首要的治疗目标，无论在哪个年龄段、无论一级预防还是二级预防，都强调把LDL-C降到各分层对应的目标值。在相对强效的他汀基础上联合治疗，正是实现这一目标的重要路径。

稳定斑块：看稳定性，不只看大小

斑块会不会引发事件，关键在斑块的稳定性，其次才是斑块的大小。姜一农教授指出“斑块稳定性与炎症状态、纤维帽结构以及局部应激密切相关，也包括斑块内的微钙化”。现在临床已有多种影像学手段可以评估斑块稳定性，如血管内超声（IVUS）等腔内影像技术，CT也可以通过AI方法判断斑块是否稳定。

他汀类药物整体上对斑块有稳定作用，其中瑞舒伐他汀积累的证据相对充分，在降脂同时延缓斑块、抑制动脉粥样硬化方面都是很好的药物，并且是说明书明确具有抑制动脉粥样硬化进展适应症的他汀[7]。在抗炎方面，炎症因子如白介素-6、白介素-10、白介素-18、肿瘤坏死因子等，最终都会归集到C反应蛋白，而临床较为容易掌握的指标是高敏C反应蛋白（hs-CRP）。姜教授介绍，hs-CRP偏高的患者事件更多，提示动脉粥样硬化状态不稳定；相关研究显示瑞舒伐他汀在机制方面降低hs-CRP相较于部分他汀具有一定优势，因此对糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、压力较大以及C反应蛋白偏高这些炎症状态比较明显的人群，降血脂和抑制炎症都有好处[8]。

影像学研究也观察到，瑞舒伐他汀治疗后斑块内微钙化的活性下降，而微钙化活性与斑块稳定性密切相关[9]。本届大会的影像专场反复强调，不仅要看斑块的大小和个数，更要看斑块的稳定性，炎症和微钙化的抑制可以在一定程度上反映斑块的稳定。

那么临床中如何为高危人群选择他汀？姜教授给出三个考量维度。第一是风险等级。本身就是超高危或极高危的患者，如已有ASCVD，或冠脉钙化非常明显的患者，即使没有症状、冠状动脉没有明显狭窄，也属于极高危人群，LDL-C要降得更低。姜教授举例，门诊一位患者钙化积分一千多分，70岁，没有症状，平时还能运动，有高血压、血脂偏高，这样的患者就需要把LDL-C降到1.8甚至1.7 mmol/L以下。第二是斑块特征。颈动脉超声如果看到低密度斑块，即超声下发黑的斑块，往往相对不稳定，这类患者宜选择对动脉粥样硬化证据更充分、斑块干预证据更扎实的强效他汀，例如瑞舒伐他汀等。第三是耐受性。中国人对肝脏的耐受性相对较弱，如果患者服用其他他汀出现转氨酶升高，可在医生指导下换用对肝脏影响相对较小的他汀。对于高血压合并斑块的患者，本身属于高危人群，更需要把血脂降得低一些，选择相对强的他汀联合依折麦布或PCSK9抑制剂，把LDL-C降到1.7 mmol/L以下，都是十分必要的。

此外，高血压与血脂异常常相伴出现，交感神经过度激活是二者共同的病理生理基础之一。交感激活会带来心率增快、血压波动加大，并参与血管内皮损伤与动脉粥样硬化的发生发展，与脂代谢紊乱相互影响，使高交感合并高血脂患者的血管风险进一步升高。对这类患者，血脂与血压、心率需要协同管理：一方面通过他汀将低密度脂蛋白胆固醇充分降低，延缓斑块进展；另一方面，对交感激活明显、静息心率偏快的高血压患者，β受体阻滞剂能够拮抗交感活性、减慢心率、平稳降压。

长程管理：依从性与AI副驾

血脂异常、糖代谢紊乱、高血压，本质上都是代谢性疾病、慢性病，需要终生管理，依从性因此特别重要。姜一农教授认为，“提高依从性要做好两端：一端是患者端的认知提升，另一端是医生对患者的教育。”临床上常见这样的情况：患者拿着化验单说，大夫您看我血脂都正常了，箭头都不向上了，这药还要继续吃吗？姜教授强调“超高危人群LDL-C即使到2.0 mmol/L、化验单上没有箭头，依然没有达标；即使暂时达标了，一旦停药血脂还会反弹。所以要反复告诉患者，这是慢性病、代谢紊乱，需要终生治疗，尤其是风险较高的患者”。

借助AI改善慢病管理，姜一农教授认为非常有用。她常年做血压管理，总结出AI在三个方面的价值。一是远程监测，血压值可以直接通过小程序上传，医生在终端就能看到患者的血压数值和波动情况，血脂、血糖也可以通过传输送到医生终端，帮助监测指标的动态变化。二是AI辅助风险分层，帮助更准确地分析患者到底是低危、中危、高危还是超高危，这比以往的经验判断更精细。三是数字药，即通过小程序、小APP每天提醒患者按时服药，这也是提高依从性的很好方法。姜教授提到，本届大会形容AI是副驾，这个定义很准确，AI会帮助医生做很多事情。AI、可穿戴设备、远程医疗和互联网医疗，都会帮助改善慢病管理的规范性与依从性。

结语

从块早期识别、影像指导降脂，到个体化LDL-C目标与AI驱动的长程管理，ESC 2026为ASCVD风险管理描绘了关口前移、精准个体化的清晰路径。姜一农教授指出，随着影像学评估日益精准、数字化工具不断成熟，以斑块为核心的个体化风险管理正从理念走向实践。对中国这样一个血脂异常、高血压患者人数众多的国家而言，坚持强效他汀为基石、联合治疗为手段、长期依从为保障的管理策略，将为降低ASCVD疾病负担提供切实可行的路径。

专家简介

姜一农教授

• 大连医科大学附属第一医院心血管病医院，主任医师

• 二级教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴

• 学术兼职：中国高血压联盟理事会副主席；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常委；中国研究型医院学会高血压专委会副主委；中国老年医学会高血压专业委员会常委；辽宁省医师协会心血管内科医师分会副会长；大连医学会心血管分会前任主任委员。ESC Cardiovascular 中文版副主编， 《中华心血管病杂志》编委，《中华高血压杂志》编委。

本文受访专家：姜一农教授

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参考文献：

[1] Bundgaard H, García-Lunar I, Kofoed KF, et al. Prevalence of Silent Atherosclerosis across Adult Life. N Engl J Med. Published August 29, 2026. doi:10.1056/NEJMoa2609059.

[2] Anderson JL, May HT, Winslow T,et al. CorCal Outcomes: A randomized trial using the pooled cohort equation or coronary artery calcium to select statin therapy in primary prevention patients. Study design and baseline characteristics. Am Heart J. 2026 Sep;299:107473. doi: 10.1016/j.ahj.2026.107473.

[3] The personal plaque threshold: a causal AI biological world model for selecting individualized LDL targets to personalize cardiovascular prevention[C]//ESC Congress 2026. Munich: European Society of Cardiology, 2026.

[4] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(3): 221-255.

[5] JONES P H, DAVIDSON M H, STEIN E A, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial)[J]. American Journal of Cardiology, 2003, 92(2): 152-160.

[6]Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97.

[7] 国家药品监督管理局. 瑞舒伐他汀钙片说明书（2025年版）[Z]. 2025.

[8] OMAYER A, MOHAMED M I, SHAHID M, et al. Atorvastatin versus rosuvastatin: a systematic review and meta-analysis of their effects on inflammatory biomarkers in randomized trials[C]//ESC Congress 2025. Madrid: European Society of Cardiology, 2025.

[9] SANTOS M. Rosuvastatin effect on atherosclerotic plaque microcalcification[C]//ESC Congress 2024. London: European Society of Cardiology, 2024.

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