医院检查新规来了

举报违规使用医保基金行为，最高奖励20万。

01

鼓励医药机构内部举报

内蒙古上调奖励封顶线

近日，内蒙古医保局发布《关于印发 <内蒙古自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则> 的通知》（以下简称《实施细则》）。

《实施细则》共6章22条，对比内蒙古以往政策有多处改变。

其中，上调了奖励封顶限额，奖励额度由原政策最低500元、最高10万元，调整为最低500元、最高20万元。此外，实行分级分类差异化奖励，打破原办法统一比例计奖模式，根据违法违规行为人及其不同违法违规行为表现分类确定3%、5%两档奖励标准。

《实施细则》提出，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。查实案值按比例奖励超过20万元的，按20万元奖励，查实案值按比例奖励不足500元的，按500元奖励。

奖励标准具体如下：

《实施细则》中还增设了医药机构内部举报人奖励上浮机制。针对定点医药机构工作人员或原工作人员，提供可靠线索的，可在基准比例基础上提高1个百分点，充分挖掘行业内部监督潜力，解决隐形违规发现难的监管痛点。

今年以来，山东、河北、江西等多地公开征集医保基金管理突出问题线索。为充分调动社会各界参与监督的积极性，目前全国各地均已建立了举报奖励制度。据国家医保局披露，2025年全国共发放举报奖励金155.8万元。

8月7日，青海省医保局举行欺诈骗取医保基金行为举报奖励发放仪式，依据相关规定为2名实名举报人分别兑付10万元的举报奖励。此次顶格兑现20万元奖金，也是青海自实施奖励制度起单笔奖励金额最高、发放力度最大的一次奖励兑付。

02

未来五年

现场检查全覆盖

举报奖励机制的落地，是医保监管体系进一步完善的一个缩影。国家医保局明确，“十五五”时期将着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系。

首先是检查力度将继续加大。

国家医保局明确，将持续巩固“不敢骗”的高压态势。推动监督检查全覆盖。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。

此外，持续丰富监督检查形态。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；机构选取上，直接指定与随机抽查相结合；检查形式上，“明察”与“暗访”相结合；覆盖范围上，全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。

今年，国家医保局持续加大飞行检查力度。飞行检查覆盖全国所有省级行政区，重点选取存在累计或当期基金结余赤字，住院率、支付率、自费率等指标明显异常，欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中，自查自纠不到位、整改不力的统筹地区。聚焦各类欺诈骗保行为，聚焦骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个重点领域，聚焦社会广泛关注、群众反映强烈的各类突出问题。

地方层面也正在行动。截至8月底，内蒙古医保联合飞检组已进驻12个盟市，覆盖43个旗县区，开展医保联合飞检行动。目前检查定点医药机构189家，其中医疗机构121家、零售药店68家，行动将持续至10月底。

03

大数据监管强效赋能

锁定“高频次、大金额、异常结算”

技术赋能已成为新时期医保监管的重要特征，信息化手段的广泛应用，有效提升了监管精准度和治理效能。

国家医保局明确，“十五五”期间将健全大数据监管模型矩阵。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。同时，完善事前事中事后全流程智能监管体系。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。

9月15日，中纪委文章披露，湖北省荆门市东宝区纪委监委紧盯医保领域突出问题，督促医保、卫健、民政等部门整合智能监控、数据比对、药品追溯码等多维资源，搭建医保违规智能研判模型。通过交叉比对特殊人群身份与医保结算数据，精准锁定“高频次、大金额、异常结算”等特征，勾勒出药品回流倒卖、慢特病额度异常使用等违规行为画像。

随着医保覆盖范围扩大、基金规模不断攀升，传统监管方式难以精准识别“跑冒滴漏”问题。湖北武汉市纪委监委统筹推动医保、卫健等部门加强数据共享，归集诊疗记录、药品耗材采购、医保结算、医师执业等关键数据，搭建吾医监管大模型和智能体，增强监管的协同性与穿透力，对全市2000余家医疗机构进行常态化智能巡检。

多层次、立体化的监管体系下，医保基金监管网正越织越密，而医保违规空间也将被持续压缩。

信息来源：赛柏蓝器械

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