颈动脉狭窄70%要不要放支架？中风少一半，记性一分没涨

体检做颈动脉超声，报告上写着“右侧颈内动脉起始段狭窄约 70%”，人没有任何症状。医生说可以考虑放支架或者做内膜剥脱，家属在门诊问得最多的却是另一个问题：血管堵了七成，这些年记性变差、反应变慢、常常头晕，是不是都跟它有关？通开会不会好起来？

今年 9 月《JAMA》发表的 CREST-2 认知结果给了一个明确的答案：不会。2165 名完成认知测评的患者随访到第 4 年，手术组与单纯药物组的认知综合评分相差 0.03 分，而研究事先设定的“有临床意义”的门槛是 0.50 分。差距不到门槛的十五分之一。

同一项试验的主要结果去年发表在《新英格兰医学杂志》上：放支架确实减少了中风。这两条结论都成立，只是它们回答的本来就是两个不同的问题。

支架把 4 年中风风险压低了一半

CREST-2 是两个并行的随机试验，在 5 个国家 155 家中心入组狭窄程度达到或超过 70%、近期没有症状的患者。支架试验 1245 人，内膜剥脱试验 1240 人。两组都接受强化药物管理：严格控制收缩压、强化降脂、抗血小板、戒烟，指南更新时方案跟着调整。区别只在于要不要再加一次手术。

主要终点是一个复合指标：分组后 44 天内的任何卒中或死亡，加上之后直到第 4 年的同侧缺血性卒中。

· 支架试验：单纯药物组 4 年发生率 6.0%（95% 置信区间 3.8–8.3），支架加药物组 2.8%（1.5–4.3），绝对差异 P = 0.02。

· 内膜剥脱试验：单纯药物组 5.3%（3.3–7.4），剥脱加药物组 3.7%（2.1–5.5），P = 0.24，没有达到统计学显著。

换成能感觉到的数字：加做支架，每 100 个人在 4 年里大约少 3 个人发生终点事件。内膜剥脱的方向一致，但差距更小，不能排除是偶然。

代价也写在同一篇论文里。分组后头 44 天，支架试验的药物组没有出现卒中和死亡，支架组出现 7 例卒中和 1 例死亡；剥脱试验的药物组 3 例卒中，剥脱组 9 例。手术的风险集中在术后几周，好处要等几年才兑现，所以这笔账只对预期寿命足够长的人才划算。

颈动脉狭窄手术与药物：4 年终点事件发生率

认知测评上，两组的曲线几乎重合

认知是 CREST-2 事先写进方案的次要终点，做得相当认真：2366 名美国受试者里有 2165 人（91.5%）参加，5 项测试分别考察学习、记忆、执行功能、注意力和信息加工速度，治疗前做一次，之后每年做一次，最多做到第 4 年，全部由中心机构电话施测并对分组设盲，累计完成 4954 次成套测评，平均随访 2.24 年。受试者平均 70.1 岁，女性占 37.8%。

第 4 年的完全校正复合 z 分：

· 支架试验：支架加药物 0.22（0.13–0.30），单纯药物 0.18（0.09–0.27），组间差 0.03（−0.09 至 0.15）。

· 剥脱试验：剥脱加药物 0.25（0.17–0.33），单纯药物 0.23（0.15–0.32），组间差 0.02（−0.09 至 0.14）。

置信区间横跨零点，5 项测试单独拿出来看也没有一项出现显著差异。

有意思的是两组的分数都在缓慢上涨（0.18 和 0.22 都是正数），这是重复做同一套测试带来的练习效应，两组同样受益，所以互相抵消。该看的是两条曲线之间的距离，而那个距离一直贴在零附近。

就算真的测出供血不足，通开也没用

到这里还剩一个合理的疑问：也许大多数人的狭窄并没有造成真正的缺血，所以通了也不会有变化；那些确实测出脑血流不够的人，是不是另一回事？

CREST-H 这个子研究就是冲着这个疑问设计的。研究者从 CREST-2 的 2485 人里筛出 607 人，最终在北美 61 家中心入组 392 人，用磁共振或 CT 灌注成像测量狭窄侧与对侧半球的造影剂达峰时间差，延迟越大代表血流储备越差，实测范围从完全没有延迟到超过 2 秒。其中基线认知本来就偏低的有 51 人，25 人分到手术组，26 人分到药物组。

1 年后，校正后的认知 z 分组间差为 −0.15（−0.54 至 0.24），治疗方式与血流动力学状态之间的交互作用 β = 0.018（−0.025 至 0.061），P = 0.40。也就是说，灌注延迟越重的人，并没有从通血管里拿到更多的认知好处。

作者写下的结论是：在慢性无症状颈动脉狭窄里，通过恢复血流来改善认知功能这条路走不通。这一句比单纯的阴性结果重要，它排除的是机制本身。

为什么通了血管，记性不跟着变好

两个原因。

第一，颈内动脉不是脑子唯一的进水口。 脑底有一个环形吻合结构叫 Willis 环，两侧颈内动脉和椎基底动脉在这里互相连通；眼动脉、软脑膜血管还能提供二级侧支。一侧颈内动脉慢慢变窄的过程往往要十几年，侧支有充足的时间扩张代偿。所以超声上看起来很吓人的 70%，落到脑组织的灌注上常常并不缺。CREST-H 里相当一部分人根本测不出双侧达峰时间差，就是这个道理。

第二，狭窄和认知下降更像同一批危险因素的两个产物，而不是前者导致后者。 高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟这几样，在大血管上表现为斑块和狭窄，在脑内的穿支小动脉上表现为管壁增厚、玻璃样变、慢性低灌注，最后形成脑白质高信号和腔隙性梗死。后面这一套改变才是慢性认知下降的主要来源，它分布在全脑深部，既不由某一根颈动脉单独供血，也不会因为把那一根撑开而逆转。

所以无症状狭窄与认知偏低之间的关联是真的，因果方向却不是“堵→傻”。把一段看得见的血管当成认知问题的总开关，是把一个全身性的血管病当成了局部的管道问题。

为什么通开颈动脉，记性不会跟着变好（AI辅助制作）

药物治疗是地基，不是“保守治疗”

CREST-2 有一个容易被忽略的设计细节：它的对照组照样在治疗，执行的是写进方案的强化药物管理，血压和低密度脂蛋白都有明确目标，并随指南更新。在这样的背景下，单纯药物组 4 年的终点事件率只有 5.3%–6.0%。作为对照，早年支持手术的那批试验，药物组的年卒中风险要高得多，那是他汀普及之前的年代。

换句话说，这二十年改变局面的是药物，不是器械。把强化药物管理叫成“保守治疗”，在今天已经不太合适。

对于体检查出斑块或狭窄、没有症状的人，有证据支持的动作是这几条：把血压和低密度脂蛋白降到医生给的目标值并长期维持，戒烟，控制血糖和体重，按医嘱用抗血小板药，定期复查超声看狭窄进展速度。这些做完，剩下的手术问题才值得讨论。

体检查出颈动脉狭窄之后的四步

哪些情况仍然要认真考虑手术

CREST-2 的结论只覆盖“无症状”这三个字。以下几种情况不在它的射程内：

· 已经出现过症状：同侧的短暂性脑缺血发作、一过性黑矇、轻型卒中。有症状的重度狭窄，手术的获益远大于无症状，不适用本文的结论。

· 狭窄在随访中快速进展，或影像提示斑块内出血、溃疡等不稳定征象。

· 预期寿命较长、围手术期风险低、并且在高手术量中心由经验丰富的术者操作。CREST-2 对术者做过严格资质审核，真实世界里的并发症率不一定能复制试验数字。

学界对这项试验的解读也没有完全统一。有血管外科团队指出，内膜剥脱组的曲线在 4 年时方向是有利的，随访更久可能达到显著，不宜就此否定手术。这个争论目前还没有定论，所以更稳妥的态度是：把决定权交给完整的个体风险评估，而不是超声单上那一个百分数。

回到门诊里最常见的那句话。查出颈动脉狭窄 70%，该讨论的是“我未来几年中风的风险有多大、怎么把它压下去”，而不是“通了这根血管我的脑子会不会变好”。后面这个问题，两项随机试验已经给出了同一个答案。

你或者家里人体检查出过颈动脉斑块、颈动脉狭窄吗？当时医生是建议继续观察和吃药，还是让你去血管外科？

参考来源：Brott TG, et al. N Engl J Med 2025;394:219-231 (CREST-2)Lazar RM, et al. JAMA 2026 (CREST-2 cognitive results)Marshall RS, et al. JAMA 2026 (CREST-H substudy)

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