【好书推荐】外科抗感染临床药师会诊思路

临床药师会诊是药师工作模式从传统的药品供应管理型向药学技术服务型转变的重要标志，能促进临床药师与临床的沟通与协作。临床药师参与的会诊根据其范围和性质不同主要可分为科间会诊与全院多学科会诊（multi-disciplinary treatment，MDT）。科间会诊是由相关科室发出会诊邀请，而全院MDT是由医务部正式通知。临床药师在参加会诊时，应仔细听取临床医务人员介绍病情和疑难情况，在明确领会临床需求的基础上，对现有的药物治疗方案进行衡量和评价，然后客观、全面地提出合理的建议。

抗感染治疗是目前外科临床医生最常面临的棘手问题。临床药师特别是熟悉或者专门从事抗感染专业的临床药师，对抗感染药物的使用往往有更好的经验，在协助临床规范化、合理化和个体化使用抗感染药物、提高抗感染药物的临床应用水平、遏制细菌耐药中都发挥着重要作用，体现了临床药师的工作价值。

在感染性疾病的会诊中，临床药师除要掌握抗感染药物专业理论知识外，还应建立“患者-抗感染药物-微生物”三位一体的思维方式，提高分析问题的能力。具体会诊思路如下。

01

确定是否存在感染性疾病。

判断患者是否存在感染对于医生和药师来说都是很大的挑战，诊断为细菌感染者方有必要使用抗感染药物。患者有发热、畏寒、寒战等全身中毒症状，脓痰、脓性分泌物和红、肿、热、痛等局部症状，影像学发现渗出、脓肿、心脏瓣膜赘生物等特殊影像征象，血常规检查发现白细胞总数和中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原升高等常提示感染。但是仅凭发热和感染相关生物标志物不能诊断是否感染。发热不一定是感染，引起发热的病因很多，包括感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性疾病（如斯蒂尔病、系统性红斑狼疮）以及其他疾病（如药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎等），非感染性疾病导致的发热无须使用抗感染药物。此外，没有任何一种生物标志物是绝对敏感又绝对特异的，所以不能单凭某个生物标志物（如白细胞、CRP等）的改变来诊断，只有结合患者的病史、流行病学史、体格检查、临床表现、影像学特点与其他实验室的检查结果，才能作出正确的判断。

02

明确感染部位和疾病严重程度。

在诊断感染的同时需明确感染部位，不同部位的感染病原体不同，药物治疗的选择和疗程也不同。因此，没有诊断部位的感染是不完整的。可通过特异的临床表现、定位症状与体征、影像学结果等来明确感染发生的部位。

疾病严重程度的判断对于抗感染药物的选择有重要的指导意义，一些疾病严重程度分级有量化指标，如肺炎有肺炎严重度指数（pneumonia severity index，PSI）、CURB-65等评分，有助于更为客观并具有可比性地评估疾病。

03

判断病原体。

正确的病原学诊断是有效、安全治疗患者的前提。确诊感染后应在抗感染治疗前留取合格的微生物标本，以尽早明确病原菌和药敏试验结果，并据此调整抗感染药物的治疗方案。可送痰、尿、血液、胸腔积液、腹水、脑脊液等标本进行细菌培养。此外，还可采用临床高通量基因测序方法提高病原学检查的检出率和准确性。

04

及时开展抗感染经验治疗，力求目标治疗。

由于感染性疾病常常进展迅速，需尽快给予抗感染治疗。因此，在感染性疾病临床诊断成立后，或有证据高度支持诊断时，应根据推断的可能病原体，在留取适当的病原学检测标本后，根据感染部位、流行病学史、发病场所、年龄、基础疾病、危险因素、用药史、治疗反应，尽快给予抗感染药物的经验治疗。在获得细菌培养与药敏试验结果后，首先应该根据患者临床表现、实验室检查结果等综合判断培养所获细菌是致病菌、定植菌还是污染菌。在确定病原菌后，结合细菌培养、药敏试验报告和先前的治疗反应调整用药方案，积极进行目标治疗。可以选择更具针对性、窄谱、安全和经济的抗感染药物，并确定合适的剂量。

05

疗效的评估。

根据患者对抗感染药物治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败。疗效的评估包括患者的临床症状、体征和实验室检查指标等的变化，评估应系统连续地进行，避免采用单一指标作为判断标准。避免过早、频繁地更换抗感染药物。

若评估显示患者的抗感染治疗效果不佳时，应重新进行以下判断：①患者是否为感染；②已发现的感染部位是否为唯一病灶，是否有新发病灶；③经验治疗是否覆盖患者可能的病原菌；④目标治疗所依据的培养结果是否可靠；⑤给药方案是否合理；⑥外科感染患者还要注意引流、外科处理等其他措施是否充分；⑦抗感染药物的疗程是否足够。

以上来自《外科抗感染临床药师会诊案例》

主编：刘春霞 陈杰

组织编写：广东省药学会

ISBN：978-7-117-39053-8

定价：138.00元

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