小儿气道评估，你心里有底吗？

刚独立做麻醉那会儿，碰到过一个唐氏综合征患儿。术前不张嘴，头还不能后仰，还把脸躲起来。常规诱导后喉镜进去一看——Cormack分级4级，声门根本看不见。那几分钟至今想起来都心有余悸。

再后来去烧伤科做烧伤小儿麻醉，头面部烧伤的，好些都是困难气道，我都是在保留自主呼吸+表面麻醉下完成的插管。

小儿气道，看起来和成人差不多，实际上差别很大。评估不到位，插管的时候就是另一回事了。

一、小儿气道，到底哪里不一样？

小儿气道和成人气道的区别，不是简单的“缩小版”。

头部和舌头。婴幼儿头大、枕部大，平躺时颈部自然屈曲，容易出现气道梗阻。舌相对较大，麻醉后肌肉松弛，舌根后坠更容易堵住气道。不过这也不绝对——有研究通过超声证实，麻醉诱导后舌头的位置其实没有明显改变，引起梗阻的更可能是软腭与会厌。

喉的位置。新生儿喉头位置在C₃-C₄水平，成人则在C₄-C₅。喉的位置更靠上、更靠前，声门暴露比成人更困难，这也是为什么小儿插管常常需要用直喉镜片。

会厌。新生儿会厌窄、软，呈Ω形，用弯喉镜片置入会厌谷挑起会比较困难，直喉镜片往往更管用。

声门下。传统认为环状软骨处是小儿气道最狭窄的部位，但近年MRI和支气管镜研究显示，声门开口处才是真正的“最窄点”。不过环状软骨比声门更硬、更缺乏弹性，一旦水肿，对气道阻力的影响远比成人严重。

生理上的劣势。新生儿耗氧量是成人的2-3倍，功能残气量低，呼吸暂停后血氧掉得比成人快得多。这意味着小儿气道管理没有“慢慢来”的余地。

2025年AIDAA指南也明确指出：小儿气道在解剖和生理上都与成人不同，代谢氧需求更高、功能残气量更低、安全窒息时间更短，插管过程中缺氧风险更高。

二、术前评估，到底能做什么？

小儿术前评估比成人棘手得多——不会配合、不肯张嘴、看到你靠近就躲。

但有些信息，不配合也能拿到。

病史是第一位的。有没有先天性综合征？有没有困难插管史？2025年发表的一项研究发现，有困难插管史的患儿，再次出现困难气道的相对风险是6.23，比值比高达11.46。另一项针对5岁以下儿童的研究也证实，面部畸形和开口受限是困难插管的独立预测因素。

从正面和侧面观察面部。就算患儿不配合，你也可以看出面部不对称、小下颌、面部发育不全。唐氏综合征、Pierre Robin序列征、Goldenhar综合征等，这些一看就有数。

经口检查。一般轻柔地使用压舌板能够完成经口检查。张口时可查看是否有舌异常、高拱形腭或腭裂；大的扁桃体可能存在阻塞性睡眠暂停综合征，同时会导致面罩通气困难及术后呼吸道梗阻；如果合作，Mallampati分级也可以用来评估气管插管困难程度。

颈部活动度要试。头能不能后仰？颈部活动是否受限？唐氏综合征患儿存在寰枢关节不稳的风险，术前影像正常不代表安全。

听呼吸音。吸气相喘鸣提示胸外病变（喉软化、声门下狭窄），双相喘鸣提示声门病变，呼气相喘鸣提示胸内病变（气管软化）。

对于不配合的婴幼儿，柔性鼻咽喉镜是评估小儿困难气道的金标准。

一个关键数据：没有困难插管史或气道病变史的小于6岁患儿，成功插管的概率高达95.14%。评估的意义，就在于把那4.86%筛出来。

三、唐氏综合征与烧伤患儿——两类“已知”的困难气道

唐氏综合征患儿是典型的“看起来有数、插起来没底”。舌大、面部发育不全、颈部活动受限、寰枢关节不稳——这些都是解剖层面的困难。还有研究显示，唐氏综合征患儿中约35%存在困难气道特征，14%存在上气道梗阻。这类患儿术前评估要格外重视，插管前做好充分准备，必要时保留自主呼吸或清醒插管，不丢人。

烧伤患儿是另一类。头面部烧伤后的瘢痕挛缩，张口受限、颈部活动受限、口咽部解剖结构被瘢痕牵拉变形，是典型的“可预见性困难气道”。这类患儿做多了就有经验——术前充分表麻、保留自主呼吸、可视喉镜/纤支镜引导插管，是最稳妥的选择。

四、评估工具那么多，哪个靠谱？

小儿气道评估没有公认的“金标准”评分系统。但有几个工具可以参考：

Mallampati分级在能配合的儿童中仍有价值。一项2024年的研究显示，Mallampati III-IV级与小儿困难插管显著相关。

COPUR评分是专门针对小儿的评分系统，评估内容包括张口度、颈椎活动度、下颌骨发育等。2024年有研究将COPUR作为独立预测因素之一。

PeDiAC评分是2024年新开发的针对小儿视频喉镜插管的分类系统，用于评估视频喉镜下插管的困难程度。

但现实是，对于6岁以下儿童，很多标准评估无法完成。一项研究显示，6岁以下患儿中Mallampati分级未记录的比例高达99.04%。病史比评分更可靠。

五、发现了困难气道，怎么处理？

根据2025年AIDAA指南，小儿困难气道的处理有几个关键原则：

第一时间呼叫帮助。初始插管失败，应立即启动“Code D”求助流程。小儿没有慢慢来的余地。

优先维持氧合。SpO₂维持在95%以上是首要目标。等待支援期间，可由更有经验的操作者重新尝试插管，同时优化体位、更换设备。

第二代声门上气道是重要的救援工具。如果插管失败，第二代声门上气道可以作为救援设备。

紧急外科气道是最后的选择。如果面罩和声门上气道都无法维持通气，应立即准备紧急外科气道。

术后发放气道预警卡。指南特别建议给困难气道患儿的家长发放“气道预警卡”，避免将来再次面临类似危险。

小儿气道管理，与其说是技术问题，不如说是准备问题。

唐氏综合征、烧伤患儿、面部畸形——这些“已知”的困难气道，只要评估到位、准备充分，大多数可以安全完成。真正让人后怕的，是那些术前看起来“正常”的患儿，插管的时候才发现声门看不见。

小儿气道的评估，靠的不是复杂的工具，是心里有底。你知道它可能长什么样，你才知道怎么应对。

主要参考文献：

1.气道管理图谱: 技术与设备: 第2版/(美)(Orebaugh, S.L)等主编; 李天佐, 马武华主译 - 北京: 科学出版社, 2015. 2.

2.Doctor, JR, Shah, AP, Kundra, P, et al. All India Difficult Airway Association 2025 guidelines for the management of unanticipated difficult airway in paediatrics under general anaesthesia. INDIAN J ANAESTH. 2025; 69 (11): 1167-1186.

3.Dohrmann, T, Gutsche, N, Kramer, R, et al. Prospective development and validation of a universal classification for paediatric videolaryngoscopic tracheal intubation: the PeDiAC score. ANAESTHESIA. 2024; 79 (11): 1201-1211.