为什么说肝里的油，是糖变的，有脂肪肝的看过来

肝里的油，是糖变的同样减重 10%，生酮让肝脂多降 22 个百分点，但有三类人，先别急

门诊里，被问得最多的问题，往往是从手机上来的

上周门诊来了位 42 岁的男士，开汽修厂的。体检报告摊在我桌上：BMI 36，B 超中度脂肪肝，谷丙转氨酶 76，空腹血糖 6.8——够上糖尿病前期了。

他说：孟大夫，我想试试生酮，网上说能治脂肪肝。

我问他哪看的。他掏出手机，翻出一条转帖。

我说，研究是真的，上个月刚发的。但你先别急着戒米饭——先去做个 B 超。

他愣了：我不刚做过吗？脂肪肝那个。

我说：这回我要看的是胆囊。

这项研究，值钱在"减得一样多"

研究是华盛顿大学医学院做的，8 月底发在《Cell Metabolism》上。55 人入组，42 人坚持到最后，平均年龄 43 岁、BMI 38.9，全都同时占着肥胖、糖尿病前期和脂肪肝三条。

随机分三组：

方案

碳水供能

脂肪供能

生酮

4%

73%（饱和脂肪 23%）

地中海

50%

35%

低脂植物性

70%

15%

关键的设计在这儿：所有饭都由研究团队做好送到，每周见一次营养师，热量调到让三组都减掉约 10% 的体重，前后用了 4 到 5 个月。

减掉的斤两一样多，剩下的差别就只能是饮食结构带来的。这是这个试验最值钱的地方——过去很多"生酮更好"的结论，都是被减重幅度差给搅浑的。

指标

生酮

地中海

低脂植物

肝内脂肪下降

67%

45%

45%

糖尿病前期缓解

50%

29%

7%

肝脏胰岛素敏感性

提升幅度是另两组的 2~3 倍

肌肉胰岛素敏感性

约 +50%

约 +50%

约 +50%

LDL、载脂蛋白B、24 小时甘油三酯

三组没有差别

同样减下来的体重，吃法不同，肝的账本不一样

最让我意外的是最后一行：生酮组吃进去的脂肪最多、饱和脂肪占 23%，血里的低密度脂蛋白和 24 小时甘油三酯愣是没往上走。研究第一作者 Petersen 医生说，这是他最没想到的。

肝里的油，到底是哪来的

要说清生酮为什么多降那 22 个百分点，得先搞明白肝里的脂肪从哪儿来——一共三条路：

吃进去的油

，绕一圈送到肝。

肚子上的脂肪

分解出的游离脂肪酸，进门静脉直奔肝脏（这条我在《压力大，先胖肝》里细讲过）。

肝自己造的

：多余的糖，尤其是果糖，在肝里被转化成脂肪。这叫"从头合成脂肪"。

研究团队做了 24 小时反复采血，看到两件事：生酮组的胰高血糖素升得最高——这激素专门动员、烧掉肝里存着的脂肪；胰岛素降得最多——而胰岛素正是催着肝造脂肪的信号。同时，“从头合成脂肪”这条线的降幅也最大。

打个比方：肝像个仓库，库里的货一部分是外面运进来的，一部分是仓库自己拿糖现加工的。生酮不是把大门封了，是把车间那条加工线停了。

所以标题那句话不是哗众取宠——对一部分人来说，肝里的油，确实是糖变的。

生酮吃的高脂，主要是这类天然脂肪，不是油炸和肥肉三个容易被带偏的地方

一、这不是“多吃油”的胜利。生酮组碳水压到 4%——一天 2000 千卡算，也就 20 克碳水，不到半碗米饭，还是在全包餐、每周有人盯着的前提下做到的。你自己在家“少吃饭多吃肉”，碳水可能还有三成，脂肪倒吃超了。那不叫生酮，叫高脂饮食，肝脂不会这么降。

二、血脂没升，是 4 到 5 个月的事。每组只有 14 人。这个样本量和时长，能说明短期没变坏，证明不了长期安全。我见过生酮半年后低密度脂蛋白明显上升的，也见过尿酸升高、长肾结石的。

三、主持研究的医生自己说了实话——“很多人尝试了，但坚持不了太久”。撑不下去就会反弹，而体重反复升降（溜溜球）本身也是胆囊结石的危险因素。

别把顺序搞反了：主菜还是减重

2024 版《代谢相关（非酒精）脂肪性肝病防治指南》写得很清楚：一年内减重 3%~5%，脂肪肝可以逆转；减重 7%~10%，脂肪性肝炎能缓解；减重 10% 以上，部分人纤维化开始逆转；减到 15%，连 2 型糖尿病都可能缓解。

我国成人脂肪肝患病率 29.6%，差不多三四个人里有一个；到了肥胖人群，这个数字是 81.8%。

所以排序是：先把体重减下来，这是主菜；饮食怎么配，是主菜上浇的那勺汁。为了挑汁把主菜扔了，本末倒置。

体重秤上的数字，仍然是最硬的那个指标老孟的三条红线

一、开始减重前，先做一次肝胆 B 超

这就是我让那位汽修厂老板先去检查的原因。脂肪肝和胆囊结石常常是一家人，都长在代谢综合征这棵树上，很多人是带着石头开始减肥的。而体重掉得太快是胆囊结石明确的危险因素：每周减重超过 1.5 公斤，风险显著上升；极低热量饮食（每天不到 800 千卡）长结石的风险是普通低热量饮食的 3 倍，10%~25% 的人会出现结石；减重手术后这个比例能到 28%~71%。

带着石头猛减，可能诱发胆绞痛、急性胆囊炎，严重点的结石掉进胆总管，引发胆源性胰腺炎——那是能要命的。

减重之前花几十块钱做一次 B 超，能省掉后面很多麻烦

二、已经肝硬化的，别碰生酮

这一条我要说重一点。肝硬化患者是高消耗状态，肝脏存糖原的本事基本没了，一饿就拆自己的肌肉。而我们科最怕的就是肌肉掉得快——肌肉减少会推高肝性脑病、感染和死亡的风险。

相关指南给的是：能量 30~35 千卡/公斤/天，蛋白质 1.2~1.5 克/公斤/天，一天分 4~6 餐，睡前还要补一次含 50 克复合碳水化合物的加餐，避免长时间空肚子（预计空腹超过 10 小时，甚至要考虑静脉补葡萄糖）。

你看，这里碳水化合物是保护肌肉的。生酮把碳水压到 4%，方向是反的。

三、四类人想试，先来医院谈一次

有胆囊结石或胆囊炎病史的、慢性肾病的、痛风或高尿酸的、正在用胰岛素或 SGLT2 抑制剂一类降糖药的。不是说绝对不行，是这几类人出问题的方式不太一样，得有人帮你盯着。

真想试，照这四条来

先查后动

：肝胆 B 超、肝功能、血脂、血糖、尿酸、肾功能，一个都别省。有症状的结石，先把石头处理掉再谈减重。

速度慢一点

：每周 0.5~1 公斤，别超过 1.5 公斤。这个区间内，胆囊出事的风险最低。

蔬菜管够

：生酮最容易缺的就是蔬菜。纤维不够就便秘，对肝不好的人不是小事（详见《便秘，肝最怕》）。

三个月复查一次

：血脂、肝功、尿酸、肾功能都看一遍，掉头就停，别硬撑。

先减重 · 再挑方 · 先看胆 · 再看肝

能坚持十年的走路，胜过坚持三个月的极端饮食出现这些情况，别自己扛

右上腹持续疼痛，尤其吃了油腻之后加重

皮肤眼睛发黄、尿色像浓茶、发热寒战

减重期间明显乏力、犯困、记性变差（肝硬化患者尤其警惕）

脂肪肝是少数能靠自己扳回来的病，但扳的方向要对，速度也要对。

本文为健康科普，不替代面诊与个体化诊疗。已确诊肝硬化、胆结石、慢性肾病、痛风或正在使用降糖药物的朋友，调整饮食方案前请先与您的主管医生沟通。