医保诈骗和普通诈骗，有什么区别？

张春律师 专注诈骗辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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导语

张春律师办理医院骗保案件时，当事人问得最多的几乎是同一串问题：“医院的事，怎么算到我头上？”“我们只是经营不规范，谈不上诈骗吧？”“股东没直接开药、刷卡，也要担责？”这些疑问的背后，是同一个问题——医保诈骗和普通诈骗，到底有什么区别。

张春律师认为，很多人把“医保诈骗”当成一个独立罪名，这是最大的误解。医保诈骗不是刑法上的独立罪名，而是诈骗罪在医保基金领域的具体形态。两者的区别，从罪名、数额到办案机制环环相扣，对医院的院长、股东、实控人来说，每一条都直接决定谁会被追责、定什么罪、判多少年。医院院长、股东、实控人最该分清的两套规则：普通诈骗骗的是个人钱包，医保诈骗骗的是基金池子；罪名怎么定、数额怎么算、谁作为“组织、策划、实施人员”被追责，每一条都落到具体的人身上。

正文

一、罪名上的区别：医保诈骗不是独立罪名

（一）刑法里只有一个“诈骗罪”

刑法第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。医保诈骗没有单独的罪名条款，定罪依据就是这一条。

2014年4月24日，全国人大常委会专门作出《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。2024年，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号，以下简称2024年《指导意见》），把医保骗保刑事案件界定为采取欺骗手段骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

所以在法律文书上，医院骗保案件定的是“诈骗罪”，“医保诈骗”只是实务中的叫法。对院长、股东、实控人来说，这句话的意思很具体：医院被认定骗保，追责的依据就是刑法第二百六十六条，追责的对象是指导意见第五条所说的“组织、策划、实施人员”——也就是在骗保行为中起组织、决策、指挥作用的人。这个身份不看头衔，看实际作用。

（二）同一个骗保事实，可能定出不同罪名

普通诈骗的核心罪名就是诈骗罪（合同诈骗、金融诈骗等特殊诈骗罪名另论）。医保骗保不一样，同一笔基金损失，按主体身份和行为方式，可能落到不同的罪名上：

医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利骗取基金，构成贪污罪（指导意见第七条）；定点医药机构中的国家工作人员利用职务便利实施骗保，也构成贪污罪（第五条）；明知是利用医保骗保购买的药品而收购、销售的，构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪（第九条）；以骗保为目的购买他人医保凭证并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，择一重处罚；盗窃他人凭证并盗刷个人账户资金的，构成盗窃罪（第八条）。

罪名不同，法定刑、数额标准和辩护逻辑都跟着变。对医院的院长、股东、实控人来说，最要紧的是三件事：民营医院实控人、管理者组织骗保，按诈骗罪追责；公立医院经任命从事公务的院长利用职务便利骗保，可能构成贪污罪，法定刑更重；即使本人没有直接开药、刷卡，只要参与组织、策划，就可能作为共犯被追责。办案的第一步，就是把罪名和身份定准。

二、构造和数额上的区别：骗的是“池子里的钱”

（一）诈骗的构造被拆开了

普通诈骗的链条很短：行为人虚构事实、隐瞒真相，被害人陷入错误认识，基于错误认识处分财产。被骗的人和受害的人，通常是同一个。

医保诈骗的链条要长得多：参保人就医或购药，定点医药机构申报结算，医保经办机构审核，基金再拨付。行为人骗的不是某个人的口袋，而是医保基金这个公共资金池。链条一长，“谁被骗、谁处分财产”就被拆开了——医院骗保案件里，往往是医院利用结算机制，直接从池子里把钱拿走，从头到尾没有一个具体的“被害人”。这也解释了为什么有些院长、股东总觉得“没骗谁”：因为被欺骗的环节和损失发生的环节，根本不在同一个地方。

（二）数额怎么算，是实务里最大的争议

入罪的数额门槛，医保诈骗和普通诈骗用的是同一把尺子。按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》（法释〔2011〕7号），诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，分别认定为“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。

但“算多少”不一样。普通诈骗算的是被害人损失、行为人骗取的财物价值；医保诈骗算的是骗取、造成的医保基金支出。指导意见第十九条专门规定，确因证人人数众多等条件限制无法逐一取证的，可以结合银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等综合认定诈骗数额。第二十一条又规定，对已经追缴或者退赔的部分应当扣除。

实务中，医院骗保案的数额认定往往是最大的争点：哪些费用算骗取的基金、哪些属于正常诊疗、退赔怎么扣、各被告人各承担多少，每一项都可能差出几个量刑档次。对院长、股东、实控人还要分清两笔账：基金进了医院对公账户，不等于个人拿了这么多；个人实际获利，和骗保总额，是两回事。辩护律师要做的第一件事，往往就是重新算账。

三、办案机制和打击政策上的区别：医保诈骗有自己的一套

（一）案子从哪里来

普通诈骗，绝大多数靠被害人报案。医院骗保不一样，大量案件是医保部门先查出来的：飞行检查、大数据筛查、药品追溯码比对，发现异常后移送公安机关，这就是行刑衔接。医院每天的结算数据都在监管视野里，异常不是查不查的问题，是迟早的问题。

指导意见第十八条规定，医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实、收集程序合法的，可以作为定案根据；第二十三条明确，公安机关对医保部门移送的犯罪线索要及时调查，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。

2026年9月，最高人民检察院与国家医疗保障局联合发布的典型案例里，某医院院长张某庆伙同医院副院长及医护人员，利用获取的身份信息制作虚假住院病历、检查单骗取医保基金。国家医疗保障局将1000余条疑似骗保信息线索移交公安机关，检警合力深挖，查实涉案医院诈骗金额619万余元。一个院长牵出一串人——线索不是靠被害人报案来的，是监管数据“筛”出来的。

（二）打击和从宽，都分了层

指导意见第十条规定，依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。第十三条还规定，对职业骗保人等，一般不适用缓刑；宣告缓刑的，可以同时禁止其在缓刑考验期内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

另一头，第十二条明确，对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚；认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

同样是骗，医保诈骗的打击政策分得细得多。对医院的院长、股东、实控人来说，这个分层意味着：一旦被认定为组织者、职业骗保人，从严从重，一般不适用缓刑；但如果涉案不深、作用较小，认罪认罚、积极退赔，仍有从宽空间。谁组织、谁决策、谁指挥，才是认定的关键。

（三）典型案例：实控人组织的骗保，怎么定

2026年9月4日发布的典型案例中，李某霆等人诈骗案的主角就是医院实控人：作为定点医疗机构的实际控制人、组织管理者，以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”为噱头，诱导参保人员住院，以虚构医药服务项目等方式骗取医保基金1296万余元，3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。

这个案子恰好把“区别”讲透了：“免费住院、出院返现”这些话术，不直接骗任何一个人的钱，它吸引的是参保人配合；真正骗的对象是医保基金，手段是虚构医药服务项目。法院认定的身份，不是“医院老板”这个头衔，而是骗保行为的组织者、策划者——这正是院长、股东、实控人最容易踩中的位置。

结语

区分医保诈骗和普通诈骗，对医院的院长、股东、实控人不是概念问题。张春律师见过太多当事人，一开始觉得“医院的事是单位的事”“我没直接开药刷卡就跟我没关系”，等到被列为“组织、策划、实施人员”才意识到问题有多重。被调查后，先弄清三件事：钱是从哪出去的——基金池还是个人账户；行为是谁主导的——谁组织、谁决策、谁指挥；数额是怎么算出来的——个人获利和骗保总额有没有被混在一起。

普通诈骗骗的是人，医保诈骗骗的是池子；前者问“谁信了”，后者问“钱怎么出去的”。对医院的管理者、投资人来说，这两套规则的差别，直接落到谁会被追责、判多少年。真摊上事，第一时间找专业刑事律师，把罪名、数额、作用地位这三条线理清楚，再决定怎么应对。