全心启航｜斑块查出来之后：谁该治、治到多少、能坚持多久

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斑块筛查在门诊越来越常见，难题却出现在报告之后——谁必须治、治到什么程度、又能坚持多久。

我国成人血脂异常患病率达40.4%，预测胆固醇升高将使2010—2030年心血管事件增加920万例[1-3]。3067名50～75岁居民中，93.6%至少1个血管区域存在斑块、38.5%狭窄≥50%[4]；1073万例体检者中，颈动脉斑块21.0%，合并高血压、糖尿病者升至50.8%与59.0%[5]。斑块查出来之后，三个问题随之而来：谁该筛查、何时用药、如何坚持。

全心启航第11期心血管相关疾病防治交流会以线上形式召开。会议由山西医科大学第二医院杨慧宇教授担任主席，晋城合聚心脑血管病医院邓志明教授、长治医学院附属和济医院刘晓建教授分别就斑块的早筛早诊早治、ASCVD血脂管理作专题报告；晋城大医院张青松教授、泽州县人民医院秦红梅教授参与讨论。

谁该筛、何时治：斑块管理的两个判断

斑块筛查该覆盖哪些人，《2022动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》建议：40岁以上男性或50岁以上女性、合并至少一项危险因素的无症状低危人群，可行颈动脉超声筛查；40～80岁无症状中危人群推荐以冠状动脉钙化（coronary artery calcium，CAC）评分再分类，评分为0者每5年复查、大于0者每3～5年复查；无症状高危人群则应筛查颈动脉显著狭窄（超过50%）或高危斑块，且此类结果不用于把风险向下分类[6]。

把斑块写进风险评估，是近几年指南层面的共同变化。中国血脂管理指南在靶器官损害标准中列入冠状动脉钙化≥100、颈动脉内膜中层厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）≥0.9 mm或存在颈动脉斑块等指标[7]；2019年欧洲血脂管理指南则把影像学发现的明显斑块直接归入极高危人群[8]。共识给出了更具体的行动建议：非阻塞性斑块可作为风险增强因子，若为阻塞性斑块或具备两个及以上高危特征的斑块，即可启动二级预防治疗[6]。

哪些斑块更危险，影像学已给出可测量的答案。一项汇总30项研究、30369例患者的系统评价显示，斑块负荷高、最小管腔面积小、薄纤维帽等特征与主要不良心血管事件风险升高相关，其中最小管腔面积狭窄、薄纤维帽、大脂质核心负荷分别使风险增至2.26倍、3.19倍与2.00倍[9]。一项纳入64项研究、20751例无症状颈动脉狭窄患者的荟萃分析显示，26.5%伴高危斑块，其同侧缺血性脑血管事件发生率明显高于无高危斑块者[10]。邓志明教授从神经内科视角补充：斑块从稳定走向易损是一个连续过程——坏死核心扩大、纤维帽变薄、脂质核心增大，最终以缺血事件收尾。

筛查的价值最终体现在行为与结局的改变上。VIPVIZA研究纳入瑞典北部3532名40、50、60岁且伴危险因素的居民，将颈动脉超声结果以图示方式告知并由护士电话确认理解，1年后干预组风险评分下降、对照组上升[11]。PESA队列对3471名40～55岁无症状人群随访6年发现，32.7%出现斑块进展，8.0%基线有斑块者斑块体积缩小，且低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）与收缩压对进展的影响在年龄最小的一组中最明显[12]——早年暴露的影响大于后期。从亚临床斑块到事件的链条也已被影像学刻画——心肌梗死前3个月内的管腔狭窄程度明显高于更早期，PROSPECT研究中平均狭窄从基线的32%进展至事件时的65%[13]。这也是2020年中国心血管疾病一级预防指南把他汀的一级预防证据列为最充分的原因[14]。

靶点与目标：血脂管理为什么先看降幅

血脂管理的靶点，答案仍指向LDL-C。欧洲动脉粥样硬化学会共识汇总遗传学、队列研究与随机对照试验证据，认定LDL与动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）之间存在剂量依赖的因果关系，并提出血脂暴露量的概念——风险取决于LDL-C水平与暴露时间的乘积[15]。刘晓建教授由此展开：全身性疾病的干预着力点，最终落在同一个指标上。

降到多少算够？一项汇总8项他汀随机对照研究、38153例患者的荟萃分析显示，LDL-C越低，主要心血管事件风险越小[16]。指南据此给出分层目标：低危人群LDL-C目标3.0 mmol/L、中危2.6 mmol/L、高危1.8 mmol/L、极高危1.4 mmol/L，并均要求在基线基础上至少降低50%[8]。刘晓建教授特别强调降幅：无论以何种方式降低LDL-C，每降低1 mmol/L，心血管事件相对风险下降约21%～22%，且获益具有累积效应——同样的降幅，坚持5年、10年与40年，风险下降幅度相差悬殊[15]。

策略上，他反复强调路径：以他汀为基础，用可耐受的最大推荐剂量争取达标（Ⅰ类A级推荐）；不达标加用依折麦布（Ⅰ类B级）；仍不达标再联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂，二级预防患者为Ⅰ类推荐[8]。他同时提醒，他汀的选择取决于降脂目标而不是种类——门诊里不少患者纠结于哪一种他汀更好，而真正决定获益的是最终降到了多少。

安全性是患者最关心的问题。刘晓建教授梳理了出血性卒中、白内障、肝损伤、血糖异常、认知、蛋白尿与肌肉症状等方面的证据，结论是这些风险总体并未明显增加，临床相关肝损伤极为罕见；肌肉症状在非盲观察研究中的报告率为7%～29%，双盲随机对照研究中仅0.1%～0.2%[8]。一项针对既往报告他汀相关肌痛患者的随机双盲n-of-1试验显示，他汀期与安慰剂期的肌肉症状评分没有差异，完成试验者中三分之二重新开始长期服用他汀[17]。他的体会是：剂量是安全性的关键变量，遇到不适先找客观证据。中国人群的证据也在补齐：METEOR-China研究纳入25个中心543例患者，显示瑞舒伐他汀可延缓颈动脉内膜中层厚度进展[18]。

从处方到十年随访：讨论环节里的三个断点

讨论环节从哪类人群需要尽早筛查开始。秦红梅教授先点出基层的普遍误区：没有胸闷、胸痛、头晕，就认为血管正常——而动脉粥样硬化从脂质沉积、内膜损伤到斑块形成、管腔狭窄，可以潜伏多年而毫无症状。她总结出四类必须尽早主动筛查的人群：合并两项及以上代谢危险因素的三高人群（且年轻化趋势明显）；有早发心脑血管家族史或长期吸烟者；男性40岁以上、女性绝经后；以及出现下肢麻木乏力、活动耐力下降者。她的经验是，颈动脉超声可以看作全身动脉硬化的窗口，查出斑块即提示ASCVD风险较高，需要进一步评估冠脉等其他血管；但颈动脉没有问题不等于冠脉没有问题，她也见过颈动脉无斑块却发生心梗的患者。

第二个断点在何时启动药物。秦红梅教授的判断很明确：三高合并斑块，启动治疗的依据是风险分层与斑块本身的存在，而不能只看化验单是否落在正常范围。只要确诊高血压或糖尿病，同时影像学证实存在斑块，就应给予规范的降脂与稳定斑块治疗；斑块性质属易损、已造成血管狭窄或合并多重危险因素者需要立即干预。她把早期干预拆成三段：上游严控血压、血糖、体重、作息与烟酒；中游按风险分层选用中等强度他汀等方案稳定斑块；下游预防事件。张青松教授补充了门诊的现实：体检做颈动脉彩超的人越来越多，患者追问的总是同一串问题——斑块严重不严重、要不要吃药、会不会脱落导致脑梗。他的回答是，有斑块就要干预：先在生活方式上下功夫，再结合血脂与合并症尽早让LDL-C达标，并尽可能长时间维持在较低水平。

真正的难点在长期。张青松教授坦言，介入术后一年内的患者血脂关注度很高，一年以后往往就松了下来，普通患者与体检人群更是如此。他分享了一例随访近十年的患者：因反复心肌缺血三次发生心肌梗死，第一次为广泛前壁心肌梗死，急诊介入处理前降支血栓病变并植入支架；此后无论使用哪一种他汀，肝酶都明显升高，只能勉强把LDL-C维持在3 mmol/L左右——在还没有注射类降脂药的年代，这类患者只能依靠个体化方案与密切监测。他汀不耐受是真实存在的临床问题，但处理方式是换药、减量与联合，而不是放弃降脂；他的原则是肝酶升高两倍以上加用保肝药并密切复查，三倍以上则考虑停药。

会议主席杨慧宇教授提出了一个更远的问题：PCSK9单抗与小干扰RNA类药物能否带来他汀那样明确的全因死亡与主要终点下降，目前还没有定论，他汀依然难以替代。她还提到门诊里最常被追问的两件事——斑块要不要管、能不能缩小。张青松教授的回应是：让斑块稳定下来、减少急性缺血事件，已经达到临床预期；斑块体积缩小属于更高层次的目标，部分患者可以看到，但比例并不高。真正决定长期结局的，是患者能否把发现斑块就该管理这件事坚持五年、十年。

小结

杨慧宇教授在总结中说，这次的两个讲题在临床上都很常见，但管理得远远不够。她归纳的落点是三句话。把斑块写进风险评估——影像学已证实的明显斑块、斑块负荷与高危特征，都应影响降脂强度与目标设定。把目标落到降幅上——按危险分层设定LDL-C目标、以他汀为首选，先看降幅再谈品种。把管理拉长到年份上——筛查只是起点，能否长期坚持才是决定预后的一环。无论患者还是医生，对发现斑块就该管理这件事的认同度已经明显提高，剩下的差距在执行。

参考文献：

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[4] PAN Y, et al. JAMA Network Open, 2022, 5(6): e2218307.

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[6] 中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 中华心血管病杂志（网络版）, 2022, 5: e1000123.

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[13] AHMADI A, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 74(12): 1608-1617.

[14] 中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.

[15] FERENCE B A, et al. European Heart Journal, 2017, 38(32): 2459-2472.

[16] BOEKHOLDT S M, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2014, 64(5): 485-494.

[17] HERRETT E, et al. BMJ, 2021, 372: n135.

[18] ZHENG H, et al. Stroke, 2022, 53(10): 3004-3013.

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