指南解读｜《2024 EACTS/EACTAIC/EBCP成人心脏手术心肺转流指南》解读

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《2024 EACTS/EACTAIC/EBCP成人心脏手术心肺转流指南》解读

申磊 凌子杰 郁子飞龙 董浩 纪春晖 仝坤 刘苏 赵林林

徐州医科大学附属医院麻醉科

通信作者：赵林林

Email: lin1675@163.com

基金项目：徐州医科大学附属医院临床研究专项（LCZX202505）

【摘要】2024版欧洲心肺转流（CPB）指南在2019年版基础上进行全面更新，整合最新循证证据，针对CPB实践中的关键环节提供系统化及具体化建议。重要更新涵盖以下方面：规范管路材料中增塑剂的使用；提出神经功能及血流动力学监测的推荐意见；完善CPB期间器官保护策略的循证依据；阐述血液净化技术的应用；制定主动脉及主动脉弓手术的专项灌注策略；规范CPB期间不良事件的处理流程。指南从硬件设备、监测手段、脏器保护、技术操作至特殊情境处理均予以详尽阐述，旨在为成人心脏手术相关医师提供全面、前沿且具有临床实用性的指导。

【关键词】心脏手术；心肺转流；器官保护；指南

欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery， EACTS）、欧洲心胸麻醉和重症监护协会（European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology and Intensive Care， EACTAIC）和欧洲心血管灌注委员会（European Board of Cardiovascular Perfusion， EBCP），整合2019年9月2019版指南以来出现的新证据，共同制定了新版心肺转流（cardiopulmonary bypass， CPB）指南［1］。通过既定方法论对每项临床建议进行严格科学评估，重点围绕干预措施的风险-效益比展开全面考量，以确保推荐意见的科学性与可靠性。同时，指南亦正视CPB领域仍存在的诸多未解问题，强调未来需通过持续的科学研究和高质量临床试验加以探索。

指南更新的主要内容

管路材料 CPB管路常用材料为聚氯乙烯（polyvinyl chloride， PVC）与硅胶。滚压泵使用PVC管路时，摩擦产生的大量静电荷可能损伤电子元件，缺乏防护时可致疼痛性电击［2］。硅胶管可改善此现象，离心泵无静电荷累积，故推荐滚压泵场景选用硅胶管或直接采用离心泵（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。增塑剂方面，常用的邻苯二甲酸二（2-乙基己）酯（di-2-ethylhexyl phthalate， DEHP）从PVC管路释放后，析出量较替代品偏苯三酸三辛酯（trioctyl trimellitate， TOTM）高350倍以上［3］。虽无证据表明其与病理性炎症相关，但因TOTM毒性更低，指南推荐以TOTM替代DEHP（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

神经功能和血流动力学监测与管理 除动脉血压、泵流量及血气分析等CPB期间强制性基础监测外，需拓展无创脑监测与精细化血流动力学监测手段。其中，无创脑监测包括区域脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation， rScO2）、麻醉深度监测及经颅多普勒超声。血流动力学监测涵盖肺动脉导管、脉搏轮廓分析微创血流动力学监测仪及经食管超声心动图（transesophageal echocardiography， TEE）。上述监测可更精准评估患者氧供（oxygen delivery， DO2）及组织氧合状态。建议通过超声监测动脉泵流量（推荐等级Ⅰ，证据等级C），在多个部位同步测量血液及组织温度，以避免区域体温过高（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。推荐使用近红外光谱技术（near-infrared spectroscopy， NIRS）监测脑灌注，通过识别术前rScO2<50%或围术期较基线下降>15%，实现脑灌注不足的早期预警（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。基于NIRS的算法优化头部位置、灌注压、血细胞比容及二氧化碳分压等参数，改善脑氧供需平衡［4］。

器官保护 CPB期间器官保护措施主要包括：远程缺血预处理（remote ischaemic preconditioning， RIPC）、药物干预（如他汀类药物、β受体阻滞药）、超滤及针对心、脑、肾、肺等特定器官的保护策略。

1. RIPC。通过在上肢或下肢诱导间歇性缺血，可增强心脏等器官对后续缺血的耐受性。基于近期荟萃分析及系统评价［5］结果，丙泊酚可能显著影响缺血预处理效果。急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）、肾脏替代治疗、短期急性心肌梗死及死亡率的复合终点指标在未使用丙泊酚组显著下降。指南推荐在使用挥发性麻醉药基础上，考虑采用RIPC以改善临床结局，减少患者心肌及肾脏损伤（推荐等级Ⅱa，证据等级A）。

2. 药物干预。围术期持续或启动他汀药物治疗能够降低C反应蛋白水平、减少术后新发心房颤动，并缩短住院时间［6］。但不推荐术前临时启用，因可能增加AKI风险（推荐等级Ⅲ，证据等级A）。长期用药患者可继续当前剂量治疗（推荐等级Ⅱa，证据等级B），以维持术后降脂依从性，该因素与心脏术后长期生存率改善显著相关［7］。长期服用β受体阻滞药患者围术期持续应用可降低早期严重心律失常风险、改善生存率［8］。但长效制剂可能影响术后升压药疗效，增加心动过缓及低血压风险，故术前使用长效制剂者可转换为短效制剂。推荐长期使用者围术期继续治疗以预防术后心律失常（推荐等级Ⅰ，证据等级A），初治患者可考虑小剂量、短效、口服制剂（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

3. 超滤。作为CPB中容量管理及清除有害成分的技术，超滤可保留蛋白质及血液成分，清除血浆水分与电解质。推荐高风险或贫血患者采用改良超滤（modified ultrafiltration， MUF），停机后可继续运行滤除多余水分，或常规超滤联合MUF，以减少胸腔引流量及输血需求（推荐等级 Ⅰ，证据等级A）。

4. 器官特异性保护策略。

（1）心肌保护。建议采用个体化策略（依据临床情况及操作复杂性选择），而非固定停搏液方案（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。特定患者（贫血、低体表面积、慢性肾病或复杂手术）可考虑含血停搏液，以减少血液稀释、出血及输血（推荐等级Ⅱa，证据等级B）［9］。与含血停搏液相比，晶体停搏液会导致术中血液稀释程度加重、失血量增加以及更多浓缩红细胞输注。此外，除非存在禁忌证，所有心脏手术患者需在CPB前后通过TEE评估左、右心室功能（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。术后24 h内常规监测心室功能、室间隔运动及心肌酶（肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白）水平（推荐等级Ⅰ，证据等级C）［10］。

（2）脑保护。低体温可通过降低代谢率、减少活性氧等机制发挥脑保护作用［11］，但常温CPB心脏手术后谵妄和术后认知功能障碍发生率更低，指南建议在保证充足氧供的情况下采用常温CPB，以降低术后神经认知功能障碍风险（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。在低温CPB后的复温期，大脑可能长时间暴露于高温（>37 ℃）环境中，这可能加剧脑损伤，因此需将氧合器动脉出口温度限制在≤37 ℃，避免全身性高热（推荐等级Ⅰ，证据等级A）。

（3）肾保护。心脏手术相关AKI发生率5%～40%，与不良预后密切相关，但不推荐CPB期间常规使用血管收缩药物维持高平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）以降低AKI风险（推荐等级Ⅲ，证据等级A）［12］。较高的血压管理目标可能对患者结局（包括AKI和死亡）影响甚微或毫无差异，建议优先优化氧供、CPB血流及组织灌注监测（如NIRS、SvcO2），术前肾功能障碍或顽固性低血压患者，需实施个体化处理。还可考虑静脉输注氨基酸溶液降低AKI发生率（推荐等级Ⅱa，证据等级B），慢性肾病患者可静脉使用N-乙酰半胱氨酸（推荐等级Ⅱb，证据等级B）［13］。

（4）肺保护。围术期肺损伤防控策略包括MUF、微创体外循环（minimal invasive extracorporeal circulation， MiECC）、选择性肺动脉灌注等。MiECC系统在体外循环系统迷你化基础上涵盖了密闭管路、离心泵、生物相容性管路涂层、心外吸引隔离等理念。选择性肺动脉灌注可改善高风险患者呼吸功能（推荐等级Ⅱb，证据等级B）［14］。无确凿证据支持机械通气或持续气道正压通气可降低术后肺部并发症的发生率，因此CPB期间不推荐常规使用（推荐等级Ⅲ，证据等级A）。亦不推荐预防性使用类固醇（推荐等级Ⅲ，证据等级A），未降低心肌梗死、死亡等发生率，且可能增加心肌不良事件风险［15］。

CPB期间操作流程 指南对CPB期间的关键操作流程提出以下更新建议，聚焦系统优化、液体管理、凝血调控及血流动力学目标等核心环节。

1. 系统优化与微创技术。推荐优化CPB系统并采用MiECC策略，以减少失血、降低血液稀释程度及增强血液相容性（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。在冠状动脉旁路移植术中，优先选择MiECC而非传统标准CPB，可降低术后新发心房颤动风险（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。

2. 预充液与血液净化管理。明确指出不推荐在预充液中常规使用甘露醇（推荐等级Ⅲ，证据等级B）。血液吸附理论上可清除促炎及抗炎物质，但在择期心脏手术中疗效尚未明确，故不建议常规使用（推荐等级Ⅲ，证据等级B），感染性心内膜炎患者可考虑应用（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

3. 凝血调控。推荐鱼精蛋白与肝素的比例应<1.0，以避免鱼精蛋白过量（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。若ACT未恢复，需排查肝素反跳、肝素抵抗或技术因素，不建议盲目追加鱼精蛋白。因为ACT还受到低温、血小板计数和功能、凝血因子缺乏以及抗凝血酶水平的影响。额外剂量的鱼精蛋白反而可能导致过量并加重凝血功能障碍。实施个体化肝素-鱼精蛋白方案，减少术后凝血功能异常及出血并发症（推荐等级Ⅱa，证据等级B），同时强调给予鱼精蛋白时需停止心包吸引（推荐等级Ⅱa，证据等级C）。

4. 血压及流量管理目标。研究［16］显示，基于脑自动调节功能设定MAP可降低术后谵妄发生率。参考CPB前正常二氧化碳分压下测得的个体化脑血流自动调节数据，设定CPB期间MAP目标范围（推荐等级Ⅱa，证据等级A）。结合患者的危险因素、外周氧合状态及血压，制定个体化的氧输送（DO2）目标，并在CPB期间维持这一目标（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。目标导向灌注（goal-directed perfusion， GDP）的核心目标为限制DO2最低值及低DO2持续时间（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。在常温CPB中，建议将GDP的DO2阈值维持280～300 ml·min-1·m-2（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。临床证据显示，将DO2最低值设为280 ml·min-1·m-2可降低1期AKI风险（推荐等级Ⅰ，证据等级A），且GDP策略本身能够降低术后早期AKI的发生率（推荐等级Ⅰ，证据等级A）。

5. 正性肌力药物选择。相较于肾上腺素能药物（如肾上腺素、多巴酚丁胺）可能降低心室舒张功能的特点，米力农与左西孟旦在改善心室功能方面更具优势。其中，对于左心室功能不佳及围术期低心输出量综合征患者，围术期应用左西孟旦可提高术后存活率（推荐等级Ⅱb，证据等级B）［17］。

主动脉弓手术期间灌注策略 开放性主动脉弓置换术停循环阶段，器官保护效果取决于灌注策略，而该策略的有效性主要受温度管理与脑保护技术影响。在动脉插管选择上，推荐优先采用顺行动脉插管（推荐等级Ⅱa，证据等级B），同时建议选择腋动脉插管（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。在温度管理中，需同步监测鼻咽及直肠/膀胱等核心体温（推荐等级Ⅰ，证据等级C），并建议在中度低温（20.1～28.0 ℃）下停循环，且联合顺行脑灌注完成主动脉弓重建（推荐等级Ⅱa，证据等级B）［18］。由于rScO2降低可能与术后神经功能损伤相关，在深低温停循环期间推荐采用NIRS监测rScO2（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。在脑保护策略方面，可考虑辅助应用硫喷妥钠以增强神经保护效果（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。在酸碱平衡管理方面，对中度低体温患者采用α-稳态进行血气管理，有助于改善术后认知功能状态（推荐等级Ⅱa，证据等级B）。硫酸镁应用可预防心律失常、改善心脏保护与组织氧合，降低术后神经认知功能障碍风险（推荐等级Ⅱb，证据等级B），葡萄糖-胰岛素-钾疗法则可用于预防低心排血量综合征（推荐等级Ⅱb，证据等级B）。

脱机困难 Denault等［19］研究表明，左心室射血分数降低、瓣膜反流（二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣）、紧急或急诊手术以及CPB持续时间延长是脱机困难的独立预测因素。针对脱机困难情况，推荐采用多学科协作模式（推荐等级Ⅰ，证据等级B），通过密切监测生命体征、血气指标及其他生理参数，动态评估并排除结构性心脏异常。在干预措施上，应优先采用容量调整与血管活性药物治疗，不建议使用大剂量正性肌力药物及血管收缩药强行脱机（推荐等级Ⅲ，证据等级B）。对于难以脱机的患者，考虑短期机械循环支持（推荐等级Ⅱa，证据等级B），如主动脉内球囊反搏、经皮微轴流泵（如Impella）、体外膜肺氧合/体外生命支持系统等心脏辅助装置。

不良事件 CPB过程中最常被报告的不良事件包括肝素抵抗、过敏反应、医源性主动脉夹层、热交换系统异常及血栓形成。在非预期不良事件发生时，其结局取决于事件识别速度、可用设备配置及团队应急准备状态。针对不良事件的管理，推荐采用检查表、标准化操作流程、模拟培训及多学科评估等综合措施（推荐等级Ⅰ，证据等级B）。同时，建议依据临床需求及国家相关法规，建立系统化不良事件报告制度（推荐等级Ⅰ，证据等级C）。

小 结

尽管CPB技术取得显著进展，但当前研究仍存在重要局限，如部分推荐证据等级不足，新兴技术（如监测设备和人工智能、优化灌注系统等）的临床价值尚待验证；心肌保护及主动脉弓手术的灌注策略缺乏高质量循证依据；脱机困难仍缺乏有效预测模型。未来需通过多学科协作开展高质量临床研究，推动CPB技术的规范化应用与指南更新。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.09.017