首批基层病种单行发布，医保支付改革助力分级诊疗提质增效

21世纪经济报道记者 闫硕

近日，国家医保局正式发布按病种付费3.0版分组方案，并推荐第一批基层病种，包含DRG基层病组31个、DIP基层病种127个，供各地参照落地。10月9日，国家医保局对第一批基层病种进行单行公布。

基层病种是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。基层病种的核心机制是“同病同付”，即在同一个统筹地区内，原则上医保部门对不同等级医疗机构收治的纳入基层病种范围的病例，按照同一支付标准结算，从而调动基层医疗机构积极性。

资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，自2020年起，一些地方医保部门就已经尝试过“基层病种”同病同付，但整体效果似乎并没有达到预期。而今，国家层面正式提出，能不能“立竿见影”，不仅取决于地方有关部门执行政策的彻底性，更重要的还是要看基层医疗机构管理者对于政策的信任度、理解力和行动力。

覆盖多系统常见病

基层是医疗卫生服务的“最后一公里”，也是医保惠民落地的最前沿。长期以来，我国医疗服务体系存在供需错配的突出问题。对于大量本可以在基层安全有效处置的常见病、多发病，患者出于对基层能力的顾虑，直接涌向城市高水平大医院就诊，形成无序就医格局。

近年来，经过综合施策，我国基层医疗卫生机构防病治病和健康管理能力持续提升。目前，基层医疗卫生机构诊疗量已占全国总诊疗量的50%以上，具备承接更多轻症、慢病诊疗需求的基础。

为方便参保群众就近就医，今年3月，国家医保局、国家发改委、国家卫健委联合印发《医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，首次明确提出要规范基层病种范围、推行同病同付。

结合按病种付费3.0版分组落地，国家医保局同步推出首批基层病种清单，病种覆盖面广、贴合基层诊疗实际。

其中，31个DRG基层病组包含27个内科病组、4个手术病种。内科病组覆盖了基层日常诊疗中最常面对的高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术操作病种涵盖了阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术等技术成熟的一二级手术。

DIP方面，127个病种中97个为内科保守治疗病种，30个为手术操作病种，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。

徐毓才向记者分析，基层病种的筛选有三个“关键词”：一是“适宜”。基层病种的临床路径清晰、诊断标准和治疗方案成熟，基层有能力规范处置。二是“有承接能力”。经过实际收治数据验证，基层确实接得住。三是“常见病、多发病”。受益面广，涉及大量参保群众的日常就医需求。

地方先行试点已验证这套改革路径的实践价值。黑龙江省哈尔滨市筛选34个诊疗路径成熟、适宜基层开展的常见病病组，取消不同等级医疗机构付费差异系数，推行“同病同质同付”。改革后，三级医院收治普通常见病收益空间收窄，基层承接下沉病例则可获得稳定结余。二级以下医疗机构收治基层病组病例占比同比提升18.44%，次均费用下降6.83%，109家机构实现正向结余，分级诊疗从“要我转”向“我要转”转变。

基层病种强调同病同付。在日前国家医保局开展的“医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况介绍活动”上，国家卫健委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部研究员任静解读道，对于同一个基层病种，患者无论是在基层医疗机构治疗，还是到二、三级医院治疗，其病种支付标准，也就是医疗机构获得的收入（包含医保付费和患者付费）是相同的，以此调动基层医疗机构积极性，发挥引导患者就医流向的指挥棒作用。

“同病同付”统一的是医保基金对医疗机构的支付标准，患者在不同等级医疗机构就医仍按照现行待遇政策享受差别化医保报销比例和起付线。与高级别医疗机构相比，在基层医疗机构就医更加方便，报销比例也更高。

因地制宜完善各地基层病种

首批基层病种发布后，国家医保局要求各地结合按病种付费3.0版分组落地，因地制宜完善本地基层病种，合理确定基层病种范围和支付标准，并做好与卫生健康部门推荐的基层机构病种的衔接。

徐毓才表示，不同地区基层医疗机构的服务能力存在客观差异，不宜以同一份清单简单覆盖。文件明确“地方可结合实际细化调整”，国家提供统一的遴选框架和参照系，各省、各统筹地区根据本地基层实际能力、疾病谱特征和历史数据，划定自己的基层病种范围，确定支付标准和执行节奏。

国家医保局将加强监测分析和动态调整，推动基层病种与3.0版分组方案协同落地。

“随着基层服务能力的提升、疾病谱的变化、地方实践的反馈，病种范围将持续优化，确保支付标准与临床实际始终保持匹配，这也是这项制度真正发挥价值的关键所在。”徐毓才说。

针对基层如何用好政策、放大改革红利，徐毓才总结六方面实操举措：一是“定病种”，能力盘点，精准划定承接病种范围；二是“防风险”，强化病案与医保风控，守住“同病同付”红利底线；三是“提能力”，聚焦特色专科建设，打造基层病种核心竞争力；四是“稳流量”，绑定慢病全周期管理，从单次住院转向长期稳定流量；五是“重协作”，借力紧密型县域医共体，打通上下转诊闭环；六是“优服务”，优化服务体验，提升基层就医吸引力。

他进一步表示，通过以上措施，基层医疗将实现阶梯式发展。短期，提升基层病种住院收治占比，依靠医保结余留用提升机构营收；中期，打造1—2个区域内有影响力的基层专病科室，形成稳定病源；长期，构建常见病在基层、慢病管在基层、康复回基层的服务模式，实现业务可持续、高质量扩张。

基层医疗配套扶持政策同步加码。10月8日，国家卫健委、国家发改委联合印发《医疗康复护理扩容提升工程实施方案》，提出以基层为重点统筹增加医疗康复护理资源供给，进一步提升服务能力水平。

国家卫健委基层司运行评价处处长胡同宇在前述活动上指出，要结合实施康复护理提升工程做好基层病种工作。目前遴选的基层病种中，对部分病种的治疗，如脑梗死后遗症、骨折术后等，需要大量的康复护理工作，各地基层医疗卫生机构要结合机构发展规划和重点，有针对性地补齐康复护理短板，更好地开展基层病种服务。