儿童双相：为何常不止一个诊断？

*仅供医学专业人士阅读参考

症状复杂致诊疗延迟，早期干预方能改善预后。

双相情感障碍（bipolar disorder，BD）是一种常见的重性精神障碍，其主要特征为情绪低落和情绪高涨交替发作。

近年来，BD的患病率显著增加，尤其是在儿童青少年群体中。Lai等研究表明，1990—2019年，全球BD患者的例数增加了59.3%，且发病年龄趋于年轻化。因此，儿童青少年BD的疾病负担不容忽视。

国外研究显示，儿童青少年BD的加权平均患病率可高达3.9%，但尚无大型流行病学研究调查我国儿童青少年BD的患病率。相比于成人BD患者，儿童青少年患者物质滥用和自杀的风险更高，社会心理转归也更差。

此外，儿童青少年BD还常与其他精神障碍共病，如孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）、注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、强迫障碍（obsessive-compulsive disorder，OCD）、物质使用障碍（substance use disorder，SUD）等。

这种共病情况会使诊断和治疗评估复杂化，影响治疗效果。因此，现对儿童青少年BD共病其他精神障碍的临床特征和治疗进行综述，以期为临床治疗提供参考。

一、ADHD

（一）概述和流行病学

ADHD是一种以持续性注意力不集中、多动和冲动为特征的神经发育障碍。近年来，ADHD在全球的患病率居高不下。

最近的荟萃分析显示，儿童和青少年ADHD的患病率分别为7.6%和5.6%。此外，BD共病ADHD在临床上也较为常见。

例如，一项荟萃分析显示，儿童BD患者中ADHD的平均患病率为59.5%。这提示在临床中对该群体的早期识别和干预以改善患儿长期预后的重要性。

（二）临床特征

与非共病患者相比，BD共病ADHD的儿童青少年患者往往表现出更严重的行为和情感问题。

在行为特征方面，Donfrancesco等研究发现，与单纯ADHD患儿相比，BD共病ADHD患儿更容易表现出注意力分散、冲动，且出现其他精神障碍（如品行障碍）的风险也相应增加。

另一项针对儿童青少年的前瞻性研究显示，BD共病ADHD患儿的抑郁、边缘性人格特征和自杀未遂风险高于仅患BD的患儿。

此外，基于社区的成人家庭样本研究指出，BD共病ADHD患者的焦虑和物质使用障碍发生率也高于BD患者。

在情感症状方面，Weintraub等对BD青少年进行为期2年的研究，结果显示共病ADHD的患者不仅会经历更频繁和更严重的躁狂症状，还会面临更多的家庭冲突。

此外，ADHD与BD共病患儿的症状存在重叠，增加了鉴别诊断难度。

Edinoff等的回顾性研究发现，ADHD患儿常表现出精神运动障碍、不安、健忘、坐立不安、注意力分散和冲动等与躁狂相似的症状，可能被误诊为躁狂发作。而BD患者在躁狂发作时表现出的精神运动性激越或活动增加，也常被误诊为ADHD的多动症状。

这种症状的重叠使得准确诊断BD和ADHD成为临床的一个重要挑战。

BD的情绪症状比较突出，躁狂发作时表现为情绪异常高涨、夸大观念、精力充沛，睡眠需求减少，冲动行为涉及金钱、性或物质滥用，且存在躁狂和抑郁发作周期；而ADHD主要表现为注意力不集中，多动和冲动，情绪波动较小，症状持续且无明显发作缓解周期。

因此，临床实际中可以通过BD与ADHD的一些核心特征对其进行鉴别诊断。

在病程和预后方面，共病ADHD的BD患儿往往起病更早，病程更长，预后更差。

Brancati等的荟萃分析表明，与仅患BD的患者相比，BD共病ADHD患者的发病年龄显著提前，平均提前约5年，且50%以上的共病患者在18岁之前就已经出现情绪症状发作，超过25%的患者在12岁前发病。

既往研究表明，ADHD症状通常先于BD发作出现。例如，一项针对6～12岁儿童的前瞻性荟萃研究发现，约12.4%的ADHD患者在随后8年内被诊断出BD，表明这些患者在BD症状出现前已有明显的ADHD症状。

综上所述，共病ADHD的BD患儿往往发病年龄较早，这也与较差的预后相关。因此，早期识别和干预对于改善预后至关重要，同时治疗策略的选择需要综合考虑共病的复杂性。

（三）治疗

1、药物治疗

兴奋剂（包括苯丙胺和哌醋甲酯类药物）被认为是治疗儿童和成人ADHD的一线药物。

目前，针对儿童青少年BD共病ADHD的治疗，临床医生首先可考虑药物治疗，尤其是合理使用心境稳定剂和中枢兴奋剂。

一般原则：首先控制BD症状以稳定情绪，在躁狂发作稳定后，再使用兴奋剂治疗ADHD更为有效和安全。

Scheffer等在BD共病ADHD的儿童青少年中开展的一项8周随机双盲安慰剂对照试验中发现，丙戊酸钠缓释片治疗能使80%的患者躁狂症状改善，但只有7.5%的患者ADHD症状有所缓解；而随后联合苯丙胺盐治疗后，89.6%的患者ADHD症状获得改善。

然而，尽管兴奋剂类药物能缓解ADHD的核心症状，但用于治疗BD共病ADHD时可能存在诱发躁狂发作的风险。

然而，也有少数研究认为当患者情绪稳定后，兴奋剂治疗BD共病ADHD是有效且安全的，但仍需高质量的研究来验证。

此外，临床中也发现许多患者在情绪稳定后仍存在记忆力和注意力问题，这可能是由ADHD所致，可以使用哌醋甲酯、托莫西汀或苯丙胺盐等ADHD药物治疗。

另外，治疗过程中还需密切监控药物的不良反应，根据病情变化及时调整药物治疗方案，以确保治疗安全有效。

值得注意的是，BD共病ADHD的儿童青少年中，BD与ADHD药物治疗有潜在相互作用，例如兴奋剂可能加重BD症状，患者对情绪稳定剂反应差、治疗依从性低，这给临床管理带来挑战。

未来有必要优化治疗策略，如联合心境稳定剂、抗抑郁药与兴奋剂，进行长期随访研究

2、非药物治疗

除了药物治疗，心理社会干预同样是儿童青少年BD与ADHD共病治疗的重要组成部分。

认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）作为一种常用的心理干预手段，主要通过识别和调整患者的不合理认知，并结合行为训练，来减轻患者的情绪困扰并促进适应行为的形成。

Anastopoulos等对ADHD患者进行为期4年队列研究发现，经过CBT治疗后患者的ADHD症状显著减轻，执行功能得到改善，且焦虑和抑郁症状也有所缓解。

Chiang等通过荟萃分析进一步证实，CBT对BD具有一定疗效，尤其是在降低复发率和改善心理社会功能方面，并且当CBT治疗时间为90 min或更长时，对抑郁或躁狂症状的改善更为显著。

此外，CBT中基于正念的治疗在心理健康领域逐渐受到关注。研究表明，基于正念的治疗对儿童抑郁状态、焦虑以及认知或执行功能和注意力有积极影响，但该研究样本量小、属于初步探索。

Lee等对随机对照试验进行了系统评价与荟萃分析，结果显示，基于正念的治疗对儿童ADHD症状改善的综合效应量较高（g=0.77），注意力不集中和多动冲动行为均有所改善。

然而该研究异质性高，青少年或年长儿童更易整合正念干预所学，在治疗后症状减轻，因此未来应细化年龄、性别对ADHD症状治疗的影响。

共病患儿的家庭功能和人际关系也可能受到影响，因此家庭治疗也尤为重要。这种治疗方式能改善家庭内部沟通与问题解决能力，为患者营造稳定的支持性环境，从而提升整体的治疗效果。

例如，一项针对BD共病ADHD青少年的研究显示，接受以家庭为中心的治疗患者在2年随访评估中躁狂症状减少18%，家庭冲突显著改善。

Ishii-Takahashi等通过随机对照试验评估了行为父母训练对ADHD儿童依恋安全的疗效，结果显示经过治疗后儿童的行为问题、多动症状和情绪调节均显著改善。

然而，BD共病ADHD会加重疾病严重程度，且家庭治疗需考虑被试及其家属的依从性问题，这也意味着需要更加耗时的家庭治疗。

综上所述，儿童青少年BD共病ADHD患者的治疗策略应当包括药物治疗、心理社会干预、家庭治疗等多个方面，以实现对BD共病ADHD的全面治疗。

二、ASD

（一）概述和流行病学

ASD是一种以社交缺陷、行为和兴趣模式刻板为特征的神经发育障碍。一项荟萃分析表明，2017—2023年，我国儿童ASD的患病率为0.7%。

在临床实践中，儿童青少年BD和ASD共病的现象也较为常见。流行病学数据显示，在儿童青少年中，BD和ASD的共病率至少为5%。

此外，Rosenberg等的大样本研究结果表明，在社区门诊中，约5.2%的ASD青少年被诊断合并BD。这种共病情况增加了临床管理的复杂性，并且对患儿功能和预后产生了显著影响。

（二）临床特征

BD共病ASD患者表现BD早发性、混合发作以及更多社会心理功能障碍的特征。Borue等的纵向研究显示，尽管共病ASD的BD患者病程与单纯BD患者相似，但他们的BD发病年龄往往更早。

此外，共病患者还会表现出混合发作的特征。例如，一项病例对照研究发现，与健康对照组相比，共病ASD的BD患者更频繁地报告了混合发作（70%）和季节性发作（63.8%）。

在社会功能障碍方面，Gedik等的研究发现，BD共病ASD的青少年抽动障碍和对立违抗障碍的发生率高于健康对照组。

自杀行为在BD和ASD共病患者中也较为常见，对患者构成较大威胁。Masi等针对青少年的研究表明，伴有ASD的BD患者自杀倾向与潜在致死率更高。

这进一步说明了共病ASD对BD症状表现的影响，使得患者的症状更加多样化和难以预测。

此外，儿童青少年ASD和BD的临床症状存在重叠，尤其是在ASD患儿的非典型症状方面，且共病BD可能进一步加重这些症状。

ASD的核心症状是社会交流和社会互动的持续缺陷、重复行为和兴趣或活动模式。

同时，儿童青少年ASD患者也会表现出多种非典型症状，如情绪不稳、对情绪反应差、社交退缩、注意力不集中，以及易激惹、攻击性行为等。

这些症状与BD症状相似，容易导致疾病混淆，并且当两者共病时，BD躁狂发作会加剧情绪不稳和攻击行为；此外，ASD患者的社交沟通障碍可能使他们难以表达自己的情绪状态或内心体验，从而掩盖BD症状。

症状的重叠和掩盖增加了疾病诊断的难度，在临床实践中，医生需通过全面检查并使用标准化的测量工具及脑成像技术来做出诊断。

（三）治疗

1、药物治疗

目前针对儿童青少年BD共病ASD的治疗研究多聚焦单一疾病，共病干预的研究较少。

既往研究评估了BD共病ASD儿童对第二代抗精神药物（second-generation antipsychotics，SGAs）反应发现，使用SGAs单药治疗时需要更高剂量的SGAs，且65%的患者在治疗后躁狂症状改善了30%，与非共病ASD的BD患者反应相似，表明SGAs治疗BD躁狂症状不受ASD共病的影响。

这提示SGAs对共病患儿躁狂症状控制有效且耐受性良好。Fallah等的荟萃研究发现，利培酮和阿立哌唑对ASD患者的易怒及攻击行为疗效显著，但因样本量限制，仍需进一步研究验证。

此外，锂盐在控制BD和ASD方面表现良好潜力。Ghaziuddin和Ghaziuddin的一项研究发现，锂盐可以有效改善BD患者攻击性、过度活动及情绪波动的问题。

另外一项针对成人及青少年ASD的回顾性研究显示，73.7%的ASD患者经锂盐治疗后不良行为和情绪有明显改善。

总之，临床实践中常采用抗精神病药物控制BD情绪症状及ASD激越行为，同时联合心境稳定剂维持情绪稳定。

2、非药物治疗

尽管药物治疗是儿童青少年BD共病ASD的首选治疗方法，但结合社会心理干预可提升治疗依从性与效果。

Raymond等的研究采用接受与承诺疗法联合条件合同的方法来干预BD共病ASD的青少年患者，发现其攻击行为减少，心理灵活性改善以及参与更多适应性行为。

然而，由于该研究纳入的是单一病例，仍需进一步验证其结果是否适用于更广泛的BD共病ASD患儿。

此外，一项随机对照实验通过音乐疗法联合感觉统合训练治疗ASD儿童发现，经过治疗，患者的语言功能、感觉统合能力均得到改善，参与更多适应性行为。

另外，荟萃分析表明，游戏疗法、按摩、针灸和瑜伽等也可以有效缓解青少年ASD的核心症状，但该研究尚未对缓解ASD核心症状的不同非药物干预措施进行比较，患者的年龄和地区以及文献的质量可能会增加异质性。

此外，物理治疗也被探索用于共病患者的治疗。

Siegel等针对药物治疗效果不佳的BD和ASD青少年，进行为期3周的电休克疗法（electroconvulsive therapy，ECT），发现患者的攻击行为降低82%，不适当性行为频率降低93%，心境和睡眠显著改善。

其他的物理治疗方法如光疗，其主要通过不同时长和不同强度的光线照射防治疾病。

研究显示，光疗作为BD的辅助治疗，患者转躁狂风险（2.3%）低于使用抗抑郁药（15%～40%）。

尽管如此，由于儿童青少年BD共病ASD研究不足、样本量小，联合BD和ASD的治疗对该群体的疗效是否和单一疾病相似仍有待明确，未来仍需探索多种疗法综合应用，为患儿提供更优方案。

三、OCD

（一）概述和流行病学

OCD是一种以反复出现强迫观念和行为为主要特征的精神障碍。Amerio等的荟萃分析发现，成人中BD与OCD的共病率为13.5%，而在儿童和青少年中，这一比例高达24.3%。

Yapıcı等通过研究进一步表明，16.7%的BD儿童表现出OCD共病，且青少年的共病率高于儿童。

这些数据表明，BD与OCD的共病在儿童和青少年中较为常见，提示这种共病现象可能是BD或OCD的一种特殊亚型。

（二）临床特征

在儿童青少年中，BD共病OCD的患者存在发病年龄较早与症状循环发作的临床特征。例如，一项针对儿童青少年BD共病OCD的研究显示，共病患者的强迫症状发病更早。

Tonna等的研究结果则表明，BD患者的强迫症状具有状态依赖性，即在抑郁和混合状态下症状加剧，在轻躁狂或躁狂阶段则有所改善。

此外，BD共病OCD的患者具有更复杂的临床表现、治疗抵抗和更差的预后。例如，Masi等的研究表明，共病OCD的患儿更容易出现惊恐障碍、囤积强迫症以及更广泛的内化和外化症状。

Braverman等在成人BD的研究中还发现，共病OCD患者表皮脱落障碍和抽动障碍的发生率更高。

在治疗和预后方面，共病患者常需更频繁地接受心理治疗和SGAs治疗，但对治疗反应表现较差。

这表明BD共病OCD的临床严重性和难治疗性，未来仍需进一步优化治疗方案来提高疗效。

（三）治疗

1、药物治疗

针对儿童青少年BD共病OCD的治疗，临床上治疗目标是调节患者的情绪和控制强迫症状，同时避免引起躁狂转换和快速循环等不良情况。

当患者情绪稳定且无不良反应时，可考虑用阿立哌唑、利培酮和喹硫平等药物对OCD的特定治疗。

例如，一项开放标签、短期、前瞻性调查结果显示，经过喹硫平单药治疗后，有68.8%的BD共病OCD患者临床症状得到改善，抑郁、躁狂和OCD症状的相关评定量表较基线显著降低。但依旧有部分患者对治疗无反应，这也提示单一药物治疗的疗效有限，需要联合其他药物综合治疗。

Amerio等通过系统分析则发现，可以单独使用心境稳定剂治疗BD共病OCD患者，也可以联合SGAs使用，其中碳酸锂和SGAs的治疗组合最常见。

此外，该研究还发现阿立哌唑能增强心境稳定剂（如碳酸锂或丙戊酸钠）的疗效，即使在低剂量也有助于缓解情感和OCD症状。

最后，对于难治性成年共病患者，5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）与SGAs联合治疗也显示出较好的效果。

然而，药物治疗对于儿童青少年BD共病OCD的研究仍有不足，并且共病给疾病治疗带来的复杂性仍需格外注意，比如谨慎评估药物的剂量和组合，以最大限度地减少不良反应并提高患者的依从性。

2、非药物治疗

非药物治疗主要包括心理治疗和物理治疗。

在心理治疗中，CBT是治疗OCD的常用方法，它能帮助共病患者识别并改变强迫性思维和行为，从而改善情绪和行为管理。

例如，Uhre等的系统荟萃分析显示，接受CBT治疗后共病的儿童青少年强迫症状减轻，将CBT与SSRIs 2种治疗进行比较后发现，两者在改善强迫症状方面具有同等疗效，但由于纳入的研究数量有限且存在高偏倚风险，未来仍需高质量研究来验证。

此外，暴露反应预防疗法也是治疗OCD的一种有效方法，它通过让共病患儿逐步面对引发强迫行为的情境，同时阻止其实施相关行为，从而减少对强迫行为的依赖。

在物理治疗方面，Rask等报道1例年轻BD共病OCD的患者在接受4周ECT后，其躁狂和强迫症状均显著改善，但该研究样本量较小的局限性使研究结果能否推广到其他被试仍有待考究。

系统分析还显示，rTMS作为一种非侵入性的神经调控技术，在单独治疗BD和OCD方面表现出良好效果。

此外，深部脑刺激通过植入电极到大脑特定区域，对神经活动进行调节。Graat等的临床研究发现，深部脑刺激可以有效缓解BD共病OCD患者的强迫和抑郁症状，但会出现短暂性轻躁狂症状。

总之，综合药物治疗和非药物治疗是治疗BD共病OCD儿童青少年的关键。但当前缺乏针对该群体共病的特异性研究，多为小样本、高质量的随机对照试验匮乏。

未来研究可优化药物治疗，结合功能磁共振成像探索神经标志物，开发虚拟现实沉浸式暴露疗法，以提升治疗可及性与精准性。

四、SUD

（一）概述和流行病学

SUD是指患者持续使用某种有害或可能导致不良影响的物质，如酒精和药物滥用或依赖。

BD与SUD的共病现象在不同群体中均有出现，但相较于成人，儿童青少年的共病风险更高。

一项针对青少年的研究发现，BD与SUD的终生患病率为33%，其中主要是酒精和大麻使用障碍。

共病现象与性别、教育程度、家庭关系、物质使用障碍家族史、自伤、冲动行为及起病形式等多种因素相关。

因此，在临床诊断和治疗中，应特别关注这些共病特征，以便制定更为有效的干预策略。

（二）临床特征

共病SUD的BD儿童青少年在症状严重程度及功能影响上显著更突出。Scavone等的研究表明，共病患者攻击行为、冲动控制问题更为频发，且品行障碍、对立违抗障碍的发生率显著升高。

另一项针对儿童青少年的横断面研究显示，BD共病SUD患者常表现更高的抑郁障碍、自杀未遂以及伴有终身精神病史。

此外，共病患者还表现出更严重的认知障碍，尤其是执行功能的缺陷。在BD与SUD的共病中，酒精使用障碍（alcohol use disorder，AUD）尤为常见。对成人的研究发现，BD患者的AUD与更复杂的临床表现相关，表现为情感不稳定、冲动、自杀倾向、快速循环以及对心境稳定剂反应不佳。

在病程和预后方面，BD共病SUD的患儿发病更早、病程更长且预后不佳。

一项荟萃分析表明，BD共病SUD患者发病年龄平均提前为3.3年，且多数情况下SUD先于BD发作。

Ostacher等的研究则发现，既往SUD史会增加抑郁后转为躁狂期、轻躁狂期或混合期的风险。

Preuss等的回顾性研究表明，BD共病SUD（尤其是药物滥用）与更差的预后相关，表现为高复发频率、病程更长、对药物治疗反应降低等。

鉴于共病SUD对BD儿童青少年疾病进程的显著负面影响，应加强早期识别与个体化干预策略，以改善预后及生活质量。

（三）治疗

1、药物治疗

药物治疗是BD共病SUD患者情绪稳定及预防复发的核心手段。在治疗时首要任务是通过特定的BD药物来改善患者的情绪症状，为控制SUD奠定基础。当患者出现物质滥用过量的情况时，需先进行解毒治疗以保障安全，随后才能继续进行针对BD的特定治疗。

已有研究表明，锂和丙戊酸盐是治疗BD常用的心境稳定剂，它们能够稳定患者情绪，并降低BD患者的SUD发生率。

此外，也有研究指出SGAs在治疗BD共病SUD患者中存在局限性。

例如，Sepede等对共病患者的研究发现，SGAs在治疗BD躁狂和混合发作的急性期疗效较好，但对SUD戒断症状的疗效却一般。

而Cole等进一步评估BD共病SUD患者药物治疗的安全性和有效性后指出，丙戊酸钠和拉莫三嗪可能是治疗两者共病的首选药物。

然而，上述研究多集中在成人研究中，鉴于在儿童青少年群体中的相关研究较少，且由于存在物质滥用问题，患者可能会对药物治疗的依从性较差，未来仍需进行高质量研究探究这些药物联合治疗的效果。

2、非药物治疗

物质成瘾常导致BD患者的治疗依从性下降，需联合社会心理干预来改善。

Goldstein等的一项初步随机试验结果表明，在BD共病SUD青少年中，使用辩证行为疗法能够显著改善患者的抑郁、躁狂症状以及自杀意念。

此外，一项小试点研究探讨了综合团体治疗对BD共病AUD的疗效，发现治疗后的患者抑郁症状减少，约50%的患者在酒精和物质成瘾方面改善了30%。

此外，物理治疗也显示出良好的效果。

例如，Başgül等使用药物治疗1例同时患有BD、SUD和躯体变形障碍的青少年后，患者出现了不依从性和治疗耐受性问题。

当采用改良电休克疗法（modified electroconvulsive therapy，MECT）作为替代治疗时，患者症状显著改善。

这表明在药物治疗无效或患者不配合的情况下，MECT可以作为一种有效的辅助治疗手段。

综上所述，社会心理治疗和物理疗法在BD共病患者中虽有一定成效，但仍然存在不足。

针对BD共病ADHD、ASD、OCD、SUD的不同疾病，诊疗决策需结合具体共病类型的特征调整方案（表1），而以BD为中心，服用心境稳定剂联合其他药物的治疗通常是BD共病的首选治疗。

五、其他精神障碍

除前述精神障碍外，多项研究显示，儿童青少年BD常与其他精神障碍共病。

Khoubaeva等研究指出，BD青少年终身进食障碍诊断率高达28.4%，且共病患者伴有更严重的抑郁症状、边缘性人格特征及情感不稳定性更突出。

另一项荟萃分析显示，44.7%的BD患儿终生至少共病1种焦虑障碍，如广泛性焦虑障碍、分离焦虑，共病还显著增加了药物滥用、自杀等风险。

然而，目前针对共病特征及治疗策略的研究仍有限，未来需深入探究其病理机制，制定更有效的综合治疗方案，以改善患者临床预后与生活质量。

六、总结与展望

儿童青少年BD与其他精神障碍的共病现象在临床中较为常见，这使得患者的临床症状更为复杂，进而导致诊断和治疗延迟以及不良预后。因此，对于该类患者，早期识别和综合干预显得尤为重要。

鉴于当前针对儿童青少年BD和其他精神障碍共病的潜在机制和治疗的研究相对匮乏，未来有必要开展更多大样本、前瞻性研究来深入探讨这一问题。

本文来源：神经疾病与精神卫生

责任编辑：舒舒

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