舒更葡糖 vs 新斯的明拮抗与术后肺部并发症的随机对照研究

研究摘要

舒更葡糖（Sugammadex）与传统新斯的明拮抗相比，在逆转肌松效率方面优势显著。SNaPP作为一项国际性、多中心、双盲、随机对照的IV期临床试验，旨在确定这种拮抗肌松的优势能否进一步改善患者预后。研究涉及澳大利亚、新西兰和香港的44家医院，纳入≥40岁、接受较大胸腹部手术的患者。共入组3500例患者，1:1随机分配至舒更葡糖组或新斯的明组，3498例进入主要分析。至出院或术后第7天，两组肺部并发症或死亡的发生率分别为19.0%和21.5%（RR=0.88, 95%CI 0.77~1.00, p=0.049）。但风险降低幅度较小，主要体现为肺不张减少，其长期临床意义尚不明确。

Leslie K, et al; SNaPP Study Investigators and the Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network. Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2026 Sep;14(9):761-774. doi: 10.1016/S2213-2600(26)00158-X. Epub 2026 Jun 9. PMID: 42263720.

研究背景：

舒更葡糖能够更快、更可靠地逆转甾体类非去极化肌松药所致的神经肌肉阻滞，但这种恢复优势能否转化为更少的术后肺部并发症，仍需要临床结局研究验证。既往POPULAR与STRONGER等大型观察性研究或队列研究的结论不一致，早期随机试验又多受样本量限制。SNaPP期望通过多中心大样本量数据来更好地回答这个问题。

研究设计：

研究在44家医院开展，涉及澳大利亚、香港、新西兰三个国家，纳入≥40岁、预计接受至少2小时腹部或非心脏胸部手术、术后住院至少1晚的患者。排除计划术后继续有创通气等的患者。共入组3500例患者按1∶1随机分组，剔除2例错误随机后，3498例进入最终分析，主要结局数据完整者共3495例。

随机化按国家/地区分层，采用双盲的方法，患者、结局评估人员及终点裁定委员会设盲，实施麻醉的医生知晓分组。研究采取实用性设计，剂量、给药时机、监测方式及补救拮抗由临床团队决定，评价的是日常实践中选择两种拮抗策略的效果。

结果与讨论：

SNaPP主要终点为复合结局：肺不张、肺炎、ARDS、肺误吸、全因死亡，任一事件，至出院或术后第7天（取较早者）内发生即为阳性事件。舒更葡糖组为331/1743例（19.0%），新斯的明组为377/1752例（21.5%），RR=0.88（95% CI 0.77–1.00），P=0.049，相对风险降低约12%。两组发生率相差约2.5%，经国家因素调整、由风险差模型估计的绝对风险差为−2.1%（95% CI −4.7～0.5），P=0.11。各组成结局按StEP-COMPAC框架判定：肺不张由临床需要进行的胸片或CT检出；肺炎采用CDC标准，即影像学异常同时结合至少1项全身表现及2项呼吸系统表现；ARDS采用柏林定义；肺误吸依据明确病史与影像学证据；死亡包括任何原因死亡。

肺不张发生率为18.4%与21.1%（320/1742例与370/1750例），RR=0.86（95% CI 0.76–0.99），P=0.030；肺炎、肺误吸及死亡均未显示明确组间差异，两组均未发生ARDS。肺部事件分析的分母与复合结局不同，后者还纳入死亡患者。

舒更葡糖组所需补救拮抗更少（3.6% vs 17.2%），且在有TOFR记录的2485例患者中，拔管前TOFR≥0.9的比例更高（87.4% vs 64.3%），拮抗至拔管时间中位数更短（9 vs 12分钟）。

后续亚组分析也提示在拔管时TOFR≥0.9时，两组间未显示出明确的组间差异。

其他亚组分析包括了手术部位以及术前肺不张风险评分（ARISCAT），尽管两种分析并未显示出明显治疗效应的不同，但上腹部手术与ARISCAT中风险人群的组间差异可以为后续研究提供方向。

学习心得

1、【临床应用】SNaPP研究结果表明，舒更葡糖通过更可靠的肌松逆转，来小幅降低术后肺部复合结局风险。但这一差异主要由肺不张减少所驱动，尚未证实其对严重肺部并发症及死亡的获益。这为舒更葡糖的临床应用补充了大型随机对照研究的证据，同时其对患者重要结局及长期预后的影响仍需进一步验证。此外还提示我们在临床应用中，应将药物选择与定量肌松监测相结合，根据肌松深度合理确定拮抗剂量和给药时机，并在确定神经肌肉完全恢复后再拔管。通过规范的监测、拮抗和拔管流程，才能更好地发挥舒更葡糖的药理学优势，减少残余肌松带来的风险。

2、【循证解读】本文值得借鉴的另一点，是作者对阳性结果作出了审慎、完整的解释。主要结果的分析上，虽达到统计学显著（RR=0.88，95% CI 0.77–1.00，P=0.049），但作者也完整阐释了其相对风险仅降低12%，低于研究设计时预期的25%，置信区间也提示真实获益可能接近于零。作者同时强调，组间差异主要来自长期临床意义尚不明确的轻中度肺不张，因而对结果的临床价值保留了一定不确定性。这种表述将统计学显著性、效应大小、置信区间以及结局本身的重要性结合起来，有助于读者判断结果对临床决策的实际意义，也避免了将主要终点阳性直接等同于明确而广泛的患者获益。给我们以后的科研工作给出了良好的启示作用。

资料来源：

Leslie K, et al; SNaPP Study Investigators and the Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network. Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2026 Sep;14(9):761-774. doi: 10.1016/S2213-2600(26)00158-X. Original paper and Supplementary materials.

北京协和医院麻醉科临床博士后 魏毓良