2026年EACTS专家共识发布：医源性主动脉夹层如何诊断与处理？

想象这样一个场景：导管室内，一名患者正在接受常规冠状动脉介入治疗，突然出现剧烈胸痛、血压进行性下降。紧急造影显示，升主动脉内出现了飘动的内膜片——这不是自发性主动脉夹层，而是由导管或器械操作直接造成的医源性主动脉夹层（IAD）。此时，团队必须在极短时间内决定：是立即转为开放手术，还是尝试血管内修复？抑或先保守控制？在很长一段时间里，这些问题没有统一答案。

这正是2026年欧洲心胸外科协会（EACTS）发布《医源性主动脉夹层专家共识》所试图填补的空白。这份共识发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》，是首个针对IAD的多学科指导文件。它的出现，意味着这类凶险并发症终于有了系统化的应对框架。

为什么IAD比自发性夹层更难应对

主动脉夹层本身已是心血管领域的急危重症，但IAD的特殊之处在于，它发生在医疗操作过程中，患者往往已经处于手术或介入的应激状态，基础疾病复杂，且夹层的发生常被原发操作掩盖。与自发性夹层不同，IAD的直接病因是插管、主动脉钳夹、导管操作或器械放置等过程中对主动脉内膜的机械损伤。

共识特别强调，IAD的临床进程不仅取决于撕裂范围，更受手术背景和识别速度的显著影响。换句话说，同样的内膜撕裂，在导管室被立刻发现和在术后数小时才被注意到，结局可能完全不同。

这种“背景依赖性”使得IAD的诊断更加棘手。在开放手术中，术野可能被血液遮挡，夹层早期表现不明显；在导管介入中，造影图像可能短暂出现异常，但若操作者未及时警觉，很容易错过最佳处理窗口。目前关于IAD的证据主要来自注册研究和观察性报告，样本量有限，各中心处理策略差异较大，缺乏统一标准。

核心要点：IAD的罕见性导致证据稀缺，而病因的直接机械性和发生场景的特殊性，使其不能简单套用自发性主动脉夹层的处理流程。

共识首次覆盖的关键模块

这份EACTS专家共识并非孤立的操作指南，而是从定义与分类、危险因素、预防、早期诊断、急性管理路径到出院后监测的全链条梳理。它综合了现有文献证据和专家意见，旨在为不同场景下的IAD提供实用指导。

定义与分类

共识首先明确了IAD的范畴：在心脏开放手术或导管介入治疗过程中，由直接内膜损伤引发的主动脉夹层。分类上，共识强调需与自发性主动脉夹层进行区分，并根据夹层累及范围、发生部位（如升主动脉、主动脉弓、降主动脉）以及发生时机（术中、术后早期）进行细化，以便指导后续治疗决策。

危险因素与预防

虽然IAD的直接诱因是器械操作，但患者自身的血管条件（如主动脉壁薄弱、动脉粥样硬化、遗传性主动脉疾病等）和手术操作的粗暴程度、器械选择不当等因素共同决定了风险。共识指出，预防的关键在于术前评估主动脉壁状态、选择合适的插管和钳夹部位、规范导管操作手法，并在高危步骤中加强影像监测。

核心要点：IAD并非完全不可预防。通过识别高危患者和优化操作细节，相当一部分机械性损伤可以避免。

急性期管理：从快速识别到果断干预

一旦怀疑IAD，时间就是生命。共识给出的急性管理路径可以用三个关键词概括：快速识别、控制、及时修复。

快速识别

在开放手术中，如果出现无法解释的主动脉扩张、局部血肿、异常搏动或血流动力学不稳定，应高度怀疑IAD。在导管介入中，术后造影发现内膜片、造影剂滞留、假腔显影或患者突发胸痛，都是警报信号。共识建议，任何异常都应立即进行经食管超声心动图（TEE）或血管内超声（IVUS）确认，避免延误。

控制

确诊后，首要任务是控制夹层扩展和维持重要器官灌注。措施包括严格控制血压和心率，减少主动脉壁应力；对于已置入的导管或器械，需评估是否继续操作或立即撤出。若夹层累及冠状动脉开口或主动脉瓣，需紧急处理。

手术或血管内修复

IAD的最终治疗取决于夹层的部位、范围、患者血流动力学状态以及所在中心的专业能力。共识提供了具体的手术或血管内修复建议：累及升主动脉的IAD通常需要开放手术，如升主动脉置换或修复；累及降主动脉的IAD可考虑胸主动脉腔内修复（TEVAR）；对于局限、稳定的夹层，在严密监测下可采取保守治疗。

共识特别指出，治疗方案的选择必须个体化，既要考虑夹层本身的解剖特点，也要权衡患者能否耐受再次手术或介入操作的额外打击。

下面这张表对比了不同管理策略的适用场景和核心考量，帮助临床团队快速决策。

管理策略

适用场景

核心优势

主要风险/限制

开放手术修复

升主动脉夹层、血流动力学不稳定、合并瓣膜或冠状动脉受累

根治性处理，可同期处理其他病变

创伤大，需体外循环，对患者条件要求高

血管内修复（TEVAR）

降主动脉夹层、解剖条件合适、患者不耐受开放手术

微创，恢复快，避免再次开胸

需合适锚定区，可能发生内漏或支架相关并发症

保守治疗

局限、稳定、无器官灌注不良的夹层

避免侵入性操作，适合高风险患者

存在夹层扩展风险，需密切影像随访

核心要点：快速识别是前提，控制为稳定争取时间，最终治疗选择需综合解剖、生理和中心能力，没有“一刀切”方案。

出院后监测与长期预后

IAD的威胁并不随着急性期处理结束而消失。共识强调，所有IAD患者出院后都应接受规律的影像学随访（通常为CT血管造影），以监测主动脉重塑、假腔血栓化、吻合口或支架相关并发症。随访频率和持续时间需根据初始治疗方式和残余病变情况个体化制定。

值得关注的是，西班牙马德里Núñez-Gil博士等人在《Circulation》上发表的研究，专门分析了冠心病诊治期间发生的医源性主动脉夹层。该研究指出，虽然介入术后IAD非常罕见，但主动脉夹层本身死亡率很高，而医源性病例的长期预后数据此前极为有限。这一研究从真实世界角度补充了IAD的发生率、管理和长短期预后信息，进一步印证了EACTS共识发布的必要性和紧迫性。

核心要点：IAD的长期管理不能止步于出院。规律影像随访是防止迟发并发症、改善远期结局的关键。

结语：从经验性处理到标准化路径

2026 EACTS专家共识的发布，标志着医源性主动脉夹层从“各中心凭经验处理”迈向“有据可依的标准化路径”。它没有提供绝对答案，而是通过定义分类、危险因素、预防、早期诊断、急性管理和随访监测的全链条梳理，为临床团队搭建了一个可操作的框架。对于心脏外科、介入心脏病学、麻醉和影像科医生而言，熟悉这份共识的核心要点，或许能在下一次面对导管室里的“隐形杀手”时，做出更快、更准的决定。

参考文献： European Association for Cardio-Thoracic Surgery. EACTS Expert Consensus Document on Iatrogenic Aortic Dissection. Eur J Cardiothorac Surg. 2026.