天驰君泰太原律师事务所法律顾问视角下的《关于加强医院法治建设的意见》

律师介绍

2026年8月，国家卫生健康委、教育部、国家中医药局、国家疾控局四部门联合印发《关于加强医院法治建设的意见》（国卫办法规发〔2026〕9号）。笔者长期担任医疗机构法律顾问，通读文件之后，有一个朴素而明确的判断：这是一份表面温和、内里刚性的文件，值得每一位医院管理者逐条细读。它不创设处罚，却足以改变医院的治理方式；它不谈个案，却与每一家医院的评级、每一位班子成员的考核息息相关。以下从实务视角，谈几点研读体会，供医院管理者参考。

文件性质：规范性文件中的“硬约束”

从法律位阶看，《意见》属于行政规范性文件，效力低于法律、行政法规和部门规章，没有创设行政许可、行政处罚的权限。但若据此认为它只有“倡导”意义，恐怕会低估这份文件。其约束力体现在三个层面：

其一，政策传导。《意见》明确将法治建设情况纳入医院领导班子年度考核，作为干部选拔任用的重要参考，并嵌入等级医院评审、公立医疗机构绩效监测和医院巡查。这意味着法治建设从“软指标”变成了与医院评级和领导政绩直接挂钩的“硬约束”。

其二，制度创设。政事权限清单、合规审核全流程管理、涉法重大事项报告等制度一旦被医院内部规章吸纳，即成为对全院具有实际约束力的内部规范，违反者将面临问责、绩效扣分、评聘受限等现实后果。

其三，执法参照。卫生健康行政部门的监督检查，乃至法院审理医疗损害责任纠纷时对医院注意义务的判断，都可能以《意见》确立的标准作为参照。文件的层级不高，但约束的落点很精准——这正是政策文件的典型特征，也是实务工作者最不应误读的地方。

文件架构：一条主线、三个支柱、四项机制

《意见》共五个部分、十六项措施。以法律顾问的眼光看，其结构可以概括为“一条主线、三个支柱、四项机制”。

一条主线，即党对医院法治建设的全面领导。文件开宗明义要求公立医院全面实行党委领导下的院长负责制，将法治思想纳入“第一议题”学习，建立会前学法制度。医院法治建设不是单纯的业务工作，而是必须坚持党的领导的政治任务，这一方位感是理解全篇的前提。

三个支柱，即组织、制度、人才：建立法治建设领导体制，将法治工作纳入年度重点任务；健全法人治理结构和议事决策规则，制定政事权限清单；配齐与合规风险相适应的专兼职法治人员，完善法律顾问和公职律师的作用发挥机制。三者分别回答“谁来抓、靠什么抓、由谁干”的问题。

四项机制，即涉法重大事项报告、典型案例评析、法律风险评估、年度述法。这是文件中最具操作性的设计，环环相扣，构成医院法治风险管理的闭环：报告机制解决“早发现”，评析机制解决“以案促改”，评估机制解决“前瞻预判”，述法机制解决“关键少数”的责任压实。机制设计的完整度，在同类政策文件中是不多见的。

时间表：2026年底前的“四项制度”与“四个明显成效”

《意见》第十四条规定了三个阶段目标，其中2026年底前的短期目标最为紧迫：四项制度有效实施，并在四个方面取得明显成效——依法保护患者隐私和个人诊疗信息、加强医疗文书管理、规范合规审核、及时识别报告法定报告传染病。

值得注意的是“明显成效”的表述。它不是“开展工作”“建立制度”这类过程性要求，而是结果性要求，意味着检查验收时看的是可量化、可检验、可追溯的事实：病历书写合格率、合规审核覆盖率、传染病报告及时率、是否发生患者信息泄露事件。以笔者对监管实践的了解，此类表述一旦进入评审和巡查口径，就是实打实的检查清单。

在十六项措施中，尤须提醒管理者关注第四条的合规审核全流程管理：“未经合规审核的事项不得提交议事决策会议审议，不得发布实施。”这实际上赋予了合规审核事实上的前置否决权，其意义不仅是对法务部门的赋权，更是对医院整体业务流程的重塑——重大决策、合同订立、纠纷处理、科研合作、人员评聘，均须先过合规这一关。制度能否真正运转，取决于医院是否给法务工作配备了与之相称的人员、权限和程序保障。

实务建议：从“纸面合规”到“实质合规”

文件的生命力在执行。结合实务中反复出现问题的环节，笔者不揣浅陋，提出四点建议：

第一，树立“病历质量=证据质量”的管理理念。病历是医疗纠纷中的核心证据，其完整性、真实性、规范性往往直接决定案件走向。建议建立书写时限提醒与质量督查机制，杜绝集中补记、事后补写；确需修改的，严格履行审批流程并保留修改痕迹与理由。让医务人员真正理解“病历不仅是医疗文书，更是法律证据”，是这项工作的根基。

第二，完善告知义务的留痕机制。医院是否尽到告知义务，是医疗纠纷最常见的争议焦点。建议对手术、特殊检查治疗、输血、麻醉等高风险环节使用标准化知情同意文书；对拒绝治疗、放弃治疗等情形留存书面声明；口头告知的内容及时记入病历，形成完整的证据链条。告知的价值不在于“说过”，而在于“能证明说过”。

第三，构建内部法务、外部顾问、专职律师协同的服务体系。医院的法律需求是立体的：日常合规审查靠内部法务，重大诉讼和专项论证靠外部顾问，深度参与决策和制度设计则可借助专职或公职律师。三者各司其职、相互衔接，才能形成覆盖事前预防、事中控制、事后化解的全周期防护。

第四，将法治指标纳入科室绩效考核。制度执行的关键在激励。建议把病历合格率、合规审核覆盖率、传染病报告及时率、纠纷发生率等指标纳入科室绩效考核并定期通报，使法治建设从“法务部门的事”转变为“全院各科室共同的事”。考核这根指挥棒动起来，制度才会真正落地。

结语

《意见》的出台，标志着医院法治建设进入系统性推进的新阶段。对管理者而言，压力与机遇并存：压力在于时间紧、标准高，机遇在于借此契机系统提升治理水平、防范法律风险。法治建设没有终点，只有连续不断的新起点。笔者愿与各位医院管理者一道，把文件要求转化为管理实践，把法治理念融入每一项决策、每一个环节、每一位员工的行为习惯之中。

（责编 杨滢 编辑 兰亚丹）