心内科戒烟诊疗的规范化路径——从5A到5R的实施要点

*仅供医学专业人士阅读参考

构建心内科规范化戒烟路径，是从“建议”迈向“治疗”的关键一步。

心血管疾病（CVD）是我国居民的首位死亡原因，而吸烟既是独立且可干预的核心危险因素，也是导致冠心病发病年轻化、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）术后并发症及远期死亡风险升高的重要推手[1]。然而，仅16.2%的中国吸烟者有戒烟打算，高达90.1%的尝试者未使用任何科学戒烟方法，加之尼古丁戒断反应强烈、复吸率高，心血管科医师面临门诊时间有限、标准化流程欠缺及戒烟药物知识储备不足等现实挑战[2]。本文基于最新循证证据与《中国临床戒烟指南（2026年版）》[3]，系统梳理心内科戒烟规范化诊疗的“5A-5R”路径及药物干预策略，以助力临床从被动答疑转向主动干预。

吸烟危害与戒烟获益：心血管事件链中的量化风险评估

吸烟通过内皮功能障碍、炎症反应与血栓形成三大核心病理机制驱动动脉粥样硬化进展，并直接诱发或加重心血管事件[4]。具体而言，吸烟使首次急性心肌梗死（AMI）年龄提前10年，冠心病患病风险增加2倍，AMI风险最高增加7倍；PCI术后继续吸烟者非致死性心梗发生率达4.8%，死亡相对风险升高1.76倍，晚期支架内血栓风险增加1.55倍。围术期方面，持续吸烟者CABG术后肺部并发症发生率为7.8%，而非吸烟者仅为4.5%[5]。

戒烟获益明确且呈时间依赖性：Cochrane综述显示，戒烟可将CVD死亡降至0.61倍、主要不良心血管事件（MACE）降至0.57倍、全因死亡降至0.60倍。围术期戒烟6-8周可显著降低并发症，术后3周至3个月持续不吸烟进一步改善预后，每多坚持一周不吸烟，健康状况改善19%[6]。

诊疗路径构建：从“5A”框架到“5R”原则的实践转化

心内科戒烟干预面临医患双重困境。患者层面，仅有16.2%有戒烟打算，大部分尝试者未采用科学方法，且尼古丁戒断反应、焦虑情绪及家庭吸烟环境导致高复吸率[2]；医生层面，问诊时间紧张、缺乏标准化流程、戒烟药物知识不足，且存在“戒烟属呼吸科”的传统认知局限。然而，约70%的戒烟成功者由医生劝告实现，简短有效的建议即可使成功率提高一倍，提示心内科医生应从“建议者”转变为“治疗者”，将戒烟干预整合至常规诊疗路径[7]。

规范路径包含五大步骤：

识别（Ask）：对所有CVD患者及高危人群（早发冠心病、PCI/CABG史、合并高血压/糖尿病/高脂血症、长期吸烟者）详细询问吸烟史。

评估（Assess）：采用法氏烟草依赖评估量表（0-3分轻度，4-6分中度，≥7分重度）量化依赖程度，同时评估戒烟意愿。

建议（Advise）：以清晰、个性化方式强调戒烟对心血管病的直接获益。

干预（Assist）：针对有戒烟意愿者，提供行为支持与药物干预；针对无戒烟意愿者，采用5R（Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition）原则增强戒烟动机，引导其进入戒烟准备阶段。

安排随访（Arrange）：通过门诊、电话或数字化工具随访至少1个月，管理复吸。

药物干预选择：尼古丁替代疗法的药理机制与心血管安全性证据

尼古丁替代疗法（NRT）通过向人体提供低剂量尼古丁，替代烟草燃烧释放的高浓度尼古丁，通过与尼古丁乙酰胆碱受体（nAChRs）结合，缓解因受体脱敏及上调所引发的戒断症状[3]。其剂型中，咀嚼胶属于短效NRT，起效迅速（10-30分钟），可灵活应对突发烟瘾，且无口服药物的首过效应。

心血管安全性方面，2024年Dhaliwal团队回顾性研究纳入12万余例急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者，结果显示NRT组院内死亡率（2.1% vs 2.3%，P=0.98）、平均住院天数（4.4 vs 4.3天，P=0.60）及30天再入院率（15.8% vs 14.6%，P=0.31）与非NRT组均无显著差异，且NRT组心律失常、心脏骤停风险更低[8]。Meta分析亦证实，NRT不增加心肌梗死风险，严重不良事件极为罕见[8]。因此，住院早期使用NRT不增加急性或高危CVD人群的院内死亡、住院时长或短期再入院风险。

剂型应用策略：短效咀嚼胶的规范化操作与临床注意事项

尼古丁咀嚼胶是目前一线非处方NRT剂型之一，具有给药便捷、起效迅速、可灵活按需给药及行为替代（通过咀嚼缓解戒断压力与手-口习惯）等优势。其有效性数据显示，相比安慰剂，戒烟成功率提升50%-60%；联合长效NRT可使疗效额外提高27%（RR=1.27，95% CI：1.17~1.37）[9]。

正确使用方法：遵循“咀嚼-停放”循环——咀嚼10下后停1-2分钟，将咀嚼胶置于唇颊旁，重复此过程约30分钟直至尼古丁完全释放。剂量选择：重度依赖者（FTND≥7分，或每日吸烟≥20支）推荐4mg规格；通常用量为8~12片/日，不超过24片/日。疗程：12周或根据治疗情况延长。当只需1~2片/日尼古丁咀嚼胶时，疗程便可结束。

注意事项：严重心脏病（如不稳定心绞痛、失代偿心衰）、未控制高血压、血管痉挛、严重肝肾功能不全、活动性消化性溃疡及嗜铬细胞瘤患者需在严密医疗监督下权衡利弊后慎用。不良反应多为轻微且短暂，主要与咀嚼方法不当有关（如下颌酸痛、恶心），正确使用可避免或减轻。

小结

吸烟作为CVD的核心可干预危险因素，其病理效应贯穿动脉粥样硬化起始、进展及术后并发症各环节，而戒烟获益在短期与长期随访中均有量化证据支持。然而，当前临床实践中患者戒烟意愿低、科学方法使用率不足，与医生端流程缺失、药物认知有限形成双重瓶颈。规范化“5A-5R”路径为心内科提供了从识别、评估、干预到随访的操作框架。在药物选择层面，NRT（尤其是短效咀嚼胶剂型）是一线非处方戒烟药物之一，其心血管安全性在ACS住院人群中得到验证，且具备灵活按需给药与行为替代的双重功能，可作为心内科整合戒烟干预的循证基础。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，等. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志，2020，48(12):1000-1038.

[2].国家心血管病中心.中国心血管健康与疾病报告2024[M].北京:中国协和医科大学出版社，2025.

[3].国家呼吸医学中心, 等 . 中国临床戒烟指南（2026 年版）[J]. 中华健康管理学杂志 , 2026, 20(5): 369-387.

[4]Ishida M, et al. Cigarette Smoking and Atherosclerotic Cardiovascular Disease[J]. J Atheroscler Thromb. 2024 Mar 1;31(3):189-200.

[5]TeoKK, OunpuuS, HawkenS，et al. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study: a case–control study. Lancet,2006,368:647–658.

[6]Wu AD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Aug 8;8(8):CD014936.

[7]中国医师协会心血管病分会. 心血管疾病戒烟干预中国专家共识. 中华内科杂志，2012，51(02):168-173.

[8]Dhaliwal, J, et al. Abstract 4146448: Real-world Outcomes of Nicotine Replacement Therapy in Acute Coronary Syndrome. Circulation 2024, 150, A4146448.

[9]Theodoulou A et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 6. Art. No.: CD013308. DOI: 10.1002/14651858.CD013308.pub2.

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