JAMA最新研究揭示早产儿PDA治疗的真正关键在于“干预时机”

早产儿动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）是新生儿重症监护病房中最常见的先天性心血管问题之一。过去十年间，经导管PDA封堵术，正快速替代传统开胸手术结扎，因其创伤更小，有效减少术后血流动力学波动的优势，成为极低出生体重早产儿确定性治疗的新选择。这种“更温和”的操作，是否真能带来更好的呼吸系统结局？发表于JAMA的一项多中心大样本回顾性队列研究，尝试在真实世界数据中寻找答案。

一．临床实践正在悄然转向

下图1清晰勾勒出近五年PDA治疗策略的变迁轨迹。2016年手术结扎仍是主流，而到了2020年，导管封堵率飙升至9%，反超手术组的6%。这一趋势并非偶然，它背后是技术迭代与临床信心的双重驱动。2019年美国FDA批准Amplatzer Piccolo封堵器用于≥700 g早产儿，使微创介入的适用范围大幅前移。同时，各中心导管操作经验的积累，也让医生敢于将适应证拓展至更小、更不成熟的婴儿。

但值得注意的是，药物治疗比例始终保持稳定。这说明，临床并未因导管技术兴起而放弃保守策略，而是逐渐形成“药物→导管→手术”的三级阶梯式管理路径。导管介入技术的兴起，本质上是对“手术创伤过大”这一痛点的精准回应，它规避了开胸带来的术后心脏综合征（PLCS）、脑血流自动调节障碍等风险，也为那些因严重肺部疾病无法耐受全身麻醉的婴儿提供了新希望。

图1　2016–2020年各出生年份PDA治疗方式占比。导管封堵率逐年上升（2020年达73%），手术结扎率下降，药物治疗比例相对稳定。

二．把握关键的时间窗口

这项研究直击临床决策的核心矛盾，当导管组婴儿平均在出生后58.7天接受封堵，而手术组仅在33.6天就完成结扎时，我们真正比较的究竟是器械差异，还是长达25天的PDA持续开放所造成的“血流动力学负担”？研究团队意识到，两组婴儿在干预时机上的巨大鸿沟，可能完全掩盖任何潜在的术式效应。

数据显示，导管组婴儿不仅日龄更大，其矫正胎龄（34.1周 vs 29.8周）、出生体重（740 g vs 685 g）和胎龄（25.4周 vs 24.9周）也均显著更高。这意味着被选入导管组的婴儿本身病情更稳定、发育更成熟，既是适应症把控的门槛，也构成了天然的选择偏倚。然而，他们经历了更久的PDA左向右分流状态，而大量证据表明，PDA持续开放时间越长，发展为支气管肺发育不良（BPD）的风险越高。有研究发现PDA持续7–13天者，BPD或死亡风险显著上升；也有研究指出，PDA暴露超过14天虽未进一步恶化结局，但已足以造成不可逆的肺血管重塑。

因此，本研究最深刻的洞见在于，当统计模型校正了“干预时机”这一混杂因素后，所有呼吸相关结局，包括总机械通气天数、无创正压支持天数、住院时长、BPD发生率等在两组间均无统计学差异。决定呼吸预后的核心变量的可能是PDA从确诊到最终关闭之间的时间窗口。

图2　研究人群流程图：2016–2020年出生的9408名早产儿中，3806例确诊PDA；其中564例接受手术或导管治疗，最终202例导管组、359例手术组纳入分析。排除原因包括无数据、无PDA、未行确定性治疗或同时接受两种治疗。

三．“无差异”本身就是重要发现

在既往多个单中心小样本研究中，常有报告称导管组机械通气时间更短，这些回顾性研究中，规模最大的一项分析了来自3个中心的64例接受经导管封堵术的婴儿，并将其与83例接受外科结扎术的婴儿进行了匹配。结果显示，经导管封堵术后的机械通气中位持续时间短于外科结扎术后（3天 vs 5天；P = 0.03），不过，两组在正压通气总天数或出院时吸氧天数方面并无差异。

除本研究外，仅有另一项多中心数据库研究对比了经导管PDA封堵术与外科结扎术的呼吸预后，该研究基于“儿科健康信息系统”行政数据库，纳入了1岁以下的患儿。经分析发现，导管组的机械通气使用率较低，调整后的比值比（OR）为0.3（95%置信区间：0.19–0.56）。然而，该研究既包含了早产儿也包含了足月儿，且纳入了新生儿期之后的PDA封堵病例，若仅限于新生儿群体，则各组间BPD的发生率无显著差异。

此外，本研究还揭示了一个易被忽视的细节，导管组坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率相对更高（13% vs 3%）。这很可能反映了临床的真实情境，当婴儿合并NEC时，外科医生会因腹腔感染风险而暂缓手术，转而寻求导管介入这一“体外”解决方案。因此，NEC高发并非导管术的副作用，而是患者筛选过程的自然结果，也再次印证了两组基线并不均衡。

四．从“一刀切”走向“精准化”决策

当前仍需探索的是 “可耐受的PDA开放时限”，本研究证实，年龄校正后的干预时机，能解释BPD分级和正压通气天数及住院时长等结局的大部分变异。这直接推动了两项关键行动，一是正在进行的PIVOTAL多中心随机试验（NCT05547165），专门探索出生53天内即行导管封堵的效果；二是推动各中心建立标准化的超声心动图评估体系，用定量参数（如PDA直径、分流速度、左心房/主动脉内径比）替代主观的“有无杂音”，让干预决策真正基于证据而非经验。

本研究结果的价值在于锚定了临床决策的基准线，对于已决定接受确定性治疗的PDA早产儿，选择导管或手术，其呼吸系统长期预后并无本质区别。这为家长沟通提供了坚实依据，不必在“微创”与“根治”间做非此即彼的焦虑选择，而应考虑更关键的问题是何时干预？如何评估PDA的血流动力学意义？是否已尝试并失败了药物治疗？

从长远来看，PDA管理的终极目标并非消灭导管或淘汰手术，临床应摒弃对术式的简单二分，转而建立以血流动力学评估为核心的个体化决策模型。对血流动力学无害的PDA，继续观察；对中度分流者，优先药物；对高危且药物无效者，根据婴儿稳定性、当地技术条件及家庭意愿，在最佳时间窗口内选择最适术式。随着经导管封堵术的临床应用与研究，有望进一步释放其临床获益，这正是现代新生儿医学从“一刀切”走向“精准化”的必经之路。

参考文献

l Chock VY, Bhombal S, Davis AS, et al. Respiratory Outcomes After Transcatheter vs Surgical Patent Ductus Arteriosus Closure in Preterm Infants. JAMA Network Open. 2025;8(6):e2513366. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.13366