山东
2026年，医保基金监管模式有了明显变化。不同于以往只核查医院整体账务、笼统追责科室的方式，今年的监管直接下沉到一线，精准落实到每一位开处方、用耗材的医生个人，实行个人责任制，谁违规、谁担责。
今年相关整治政策接连落地，整治力度和严格程度，远远超过往年。
今年1月，中央纪委五次全会，明确将医药领域列为重点整治方向。2月，国家医保局随即下发专项通知，把骨科、肿瘤、眼科、口腔等耗材使用量大、问题高发的科室，列为飞行检查核心对象，同时大幅扩围，将科室自查自纠范围拓展至12个科室。
最关键的节点是4月1日，新版医保基金监管实施细则正式施行，首次明确耗材追溯码使用的硬性处罚标准。与此同时，针对医护人员的医保“驾照式”记分管理全面推行。一旦违规记分累计满12分，个人医保处方资格会被暂停，1至3年内都无法重新备案，直接影响个人执业。
随着监管责任全面压实到个人，很多医护日常不在意的操作，如今都成了高风险违规行为。
结合今年各地飞检通报、纪委查处的真实案例，有六种耗材使用行为，是当前监管的重中之重。
第一种就是串换耗材。简单说就是耗材实际使用品类，和收费录入的品类对不上。不少医院为多套取医保资金，用低价耗材顶替高价耗材收费。此前某地妇儿医院就因此被查，用便宜的云胶片替代实体热敏胶片收费，累计造成八万多元医保基金流失，而这种问题只需核对耗材编码和收费记录，就能轻松查实。
第二种是耗材进销存账目混乱。耗材的入库、出库、库存数据本应完全匹配，但很多科室为了省事，长期存在“以领代耗”的习惯，耗材领到科室就直接算作消耗完毕，不做细致登记。飞检都会现场盘点实物库存，账面数据和实际数量的差额，就是实打实的违规证据，也是每次检查的必查内容。
第三种是虚增耗材用量。这种情况在骨科最为普遍，也是处罚最重的一类问题。比如一台手术只用了4颗固定螺钉，却在病历和收费系统中登记6颗，凭空增加耗材收费。今年医保局发布的骨科负面清单，专门重点标注了这类违规行为。
第四种是分解收费。就是把一次完整的诊疗项目，拆分成多次单独收费。内蒙古一家三甲医院就因这项违规被公开曝光，将单次全腹部CT检查，拆分为上腹、中腹、下腹三次收费，单单这一项，违规金额就超400万。除此之外，贴敷治疗按次计费，却根据电极片数量多次收费，也属于同类违规。
第五种是滥用高价耗材。部分诊疗中使用了昂贵耗材，但病历里没有任何对应的临床使用依据，没有合理的诊疗指征，会被直接判定为过度诊疗。比如医院无相关冷疗设备，收费清单却出现冷刺激治疗项目，前后矛盾，违规事实一目了然。
第六种是不规范使用耗材追溯码。新规落地后，所有高值耗材全程可溯源，来源、使用对象、操作人员、收费信息必须一一对应。未按要求录入追溯码的医疗机构，将面临1万至5万元的罚款，这也是今年飞检新增的重点核查方向。
如今医保飞检常态化开展，监管只会越来越细、越来越严。很多医护出现违规，并非主观故意，大多是长期的工作陋习、对政策理解不到位、病历记录不细致导致的。
但在监管层面，不知情、习惯性操作，都不能作为免责的借口。医护人员一定要对照以上问题主动自查，规范病历书写和耗材台账管理。规范操作不只是应付检查，更是守住自己的执业底线，保障自身的职业发展。
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