阴茎癌摸不到肿大的淋巴结，为什么还要开刀查

摸不到肿大的淋巴结，不等于癌细胞没有跑出去。阴茎上的肿瘤往外扩散，走的是淋巴这条路：癌细胞先随着组织缝隙里的液体，也就是组织液，流进大腿根部的淋巴结，大腿根这片区域医学上叫腹股沟，在那里住下来、慢慢长大，长到一定体积，医生的手才摸得出来。在能摸出来之前，淋巴结里已经有癌细胞，这叫隐匿转移。手摸不到，CT、磁共振这类影像检查也看不见。

所以，如果阴茎上的肿瘤本身属于容易扩散的类型（医学上把身体里最先长出来的肿瘤叫原发肿瘤），欧洲泌尿外科学会与美国临床肿瘤学会 2026 年联合发布的阴茎癌指南给了最高一档的推荐，叫强推荐，意思是证据足够、医生应该这么做：哪怕两侧腹股沟都摸不到任何可疑的东西，也要动一次小手术，取几枚淋巴结交给病理科，切成薄片放到显微镜下看里面有没有癌细胞。原因很实在：在摸到之前就把转移的淋巴结切掉的人，3 年里没有死于阴茎癌的比例是 84%；等到摸出来才切的人，这个比例是 35%。

阴茎的淋巴液先流到哪里，癌细胞就先到哪里

人体每一块组织都在不停地往外渗出组织液，这些液体不会原路返回血管，而是进入另一套管道，叫淋巴管，一路汇集，中途经过一个个淋巴结，最后才回到血里。淋巴结是这条管道上的关卡，黄豆大小，里面挤满了白细胞，负责抵抗感染，流过来的细菌、病毒和异常细胞在这里被拦下。

癌细胞混在组织液里被带走，第一个撞上的关卡，就是这块组织的引流淋巴结。阴茎的引流淋巴结在腹股沟，也就是大腿根部的皮下，所以阴茎癌最先转移的地方是腹股沟，然后才轮到骨盆里面的淋巴结，骨盆这片区域医学上叫盆腔，最后才是肺、肝这些离得远的器官。

2026 版指南写得很明确：阴茎癌是按站转移的，刚确诊时就有远处转移的患者不到 5%，而且这少数人几乎都同时有腹股沟或盆腔的淋巴结转移。换句话说，几乎没有人跳过腹股沟这一站直接跑到远处去。

按站走意味着什么？意味着在第一站拦下来，病还有机会被控制住。这也是阴茎癌和很多其他癌种不同的地方：淋巴结手术在这里不只是为了判断病情有多重，它本身就是治疗。

差一站，结果差多少，指南汇总的数字摆在这里：淋巴结完全没有转移的人，5 年里没有死于阴茎癌的比例约 95%；只有 1 到 2 枚腹股沟淋巴结转移的约 80%；转移超过 2 枚或两侧都有的约 65%；癌细胞已经到盆腔淋巴结，或者长出了淋巴结包膜之外的，只剩约 35%。

每往下一档，掉 15 到 30 个百分点。早一站发现，和晚一站发现，差的就是这一档。

影像查不出来，不是机器不够好

既然这么要紧，为什么不先做个 CT 或者 PET，查出来了再开刀？

因为早期转移的体积太小。一个淋巴结里只有几十、几百个癌细胞时，淋巴结的大小、形状、密度都还是正常的，影像上找不到任何可以认出来的改变。指南在证据汇总里把这一条写成了结论：超声、CT、磁共振都查不到微转移；PET-CT 对小于 10 毫米的淋巴结转移同样不可靠，所以在摸不到淋巴结的患者身上，这些检查不推荐常规用来找转移。

超声加细针穿刺要好一些，但也只是好一些。研究汇总的敏感性是 39%，特异性在这些研究里没有出现假阳性。两个数字要分开理解：没有假阳性意味着穿刺查到癌细胞就可以确认转移，不会冤枉人；敏感性 39% 意味着十个真有转移的人里，它只能揪出来四个，剩下六个的报告仍然是阴性。

所以指南的用法是，计划做前哨淋巴结活检之前先做一次腹股沟超声，看到可疑淋巴结就顺手穿刺。穿刺阳性的人可以直接进入治疗，省掉一次活检手术，这样的人占 10% 到 13%；穿刺阴性的人，该做的外科分期一步都不能少。

这几项检查的能力加起来仍然不够，想在摸得到之前知道淋巴结里有没有癌细胞，目前只有把淋巴结取出来做病理这一条路。

等摸得到再处理，差的不只是时间

差别有多大，荷兰的一项对照研究算过，2005 年发表在《Journal of Urology》上。

研究纳入 40 例 T2 到 T3 期的阴茎癌患者，初诊时两侧腹股沟都摸不到淋巴结，后来都证实有淋巴结转移。其中 20 例靠前哨淋巴结活检，在还摸不到的时候就把转移的淋巴结切掉了；另外 20 例在严密随访中等到摸出来才做手术，中位等待时间 6 个月。两组的年龄、肿瘤分期、分化程度、脉管侵犯和浸润深度都相近。

结果是 3 年疾病特异生存 84% 对 35%。多因素分析里，早期切除是独立的预后因素。

这 6 个月里发生了什么，另一个数字讲得更直白：早切的一组，癌细胞长出淋巴结包膜之外的比例是 20%；等到摸得到才切的一组，是 95%。

这就是机制所在。癌细胞刚进入淋巴结时被包在里面，包膜是一层完整的纤维囊，手术把这枚淋巴结连同包膜一起取走，癌就被整个端走了。癌细胞在里面增殖，数量多到撑满整枚淋巴结，就会侵出包膜，长进周围的脂肪、小血管和细小的淋巴管里。到这一步，手术刀很难划出一条干净的边界，残留的癌细胞还会继续沿淋巴管往盆腔走。

等到手能摸出一个肿大的淋巴结，体积通常已经在一厘米以上，包膜多半破了。所以晚几个月切掉的，和早几个月切掉的，面对的根本不是同一种病情。亡羊补牢的前提是羊圈还补得上，到了这一步，补起来已经很吃力。

哪些人要查，哪些人不用

不是所有阴茎癌患者都需要开这一刀。做不做，看原发肿瘤的病理报告。

指南按浸润深度和分化程度把 cN0（也就是摸不到可疑淋巴结）的患者分成三档：

· 低危：pT1a G1，肿瘤只侵犯皮下结缔组织，没有脉管侵犯和神经周围侵犯，细胞分化良好。这一档发生转移的概率太低，不值得为它承担一次手术的代价，不做外科分期。

· 中危：pT1a G2，细胞中度分化。微转移的概率是 6% 到 8%。查与不查都有道理，指南要求医生把这个概率和手术并发症摆给患者，一起决定；如果选择不查，必须接受严格的定期复查。

· 高危：pT1b 及以上，包括 T1 伴脉管侵犯、神经周围侵犯或分化差，以及所有 T2 到 T4。单是 pT1b G2 这一类，微转移的概率就到了 22% 到 30%。这一档推荐做外科淋巴结分期，推荐强度是 Strong。

为什么分界线画在 T1b？因为 T1b 的三个特征，脉管侵犯、神经周围侵犯和分化差，说的是同一个意思：癌细胞已经具备钻进淋巴管的能力，或者已经钻进去了。淋巴管是癌细胞进入淋巴结的唯一通道，在病理切片上看到癌细胞泡在淋巴管里，等于看到了转移正在发生的现场。

整体来看，摸不到可疑淋巴结的阴茎癌患者里，大约 20% 到 25% 实际上已经有了隐匿转移。这个比例，就是指南把外科分期写成强推荐的理由。

取 1 枚还是取一片，代价差很多

确定要查，接下来的问题是取多少枚淋巴结。

最彻底的办法是腹股沟淋巴结清扫，把一整片区域的淋巴结连同脂肪一起取走，分期最准。代价也最大：即使是缩小了范围的改良清扫，并发症率仍有 35% 到 49%，包括伤口不愈合、淋巴囊肿和下肢淋巴水肿；而且假阴性率还有 15% 到 20%。

替代办法是前哨淋巴结活检。原理是顺藤摸瓜：在肿瘤周围打一点放射性示踪剂和蓝色染料，它们沿着和癌细胞相同的淋巴管流走，先到哪几枚淋巴结，哪几枚就是第一站，医生只把这一两枚取出来送病理。第一站干净，这一侧基本就是干净的；第一站有癌细胞，再做同侧的完整清扫。

在经验多的中心，这个办法的敏感性是 92% 到 96%，假阴性率 4% 到 8%，并发症率 6% 到 14%。荷兰这项研究 10 年的随访数据还显示，前哨淋巴结阴性的人 5 年疾病特异生存 96%，阳性的人 66%；在 78% 的清扫标本里，前哨淋巴结是唯一含癌的淋巴结，这说明它确实抓住了第一站。

并发症少在哪里？同一批荷兰研究者报告过，只做前哨活检的腹股沟并发症率是 7%，而前哨阳性后再加做标准清扫的是 68%。差别主要来自取走的淋巴结数量。淋巴结和它周围的淋巴管一起被切断，回流的通路就少一条，取得越多，下肢淋巴水肿的风险越高。指南也正是因为这一点指出，腔镜或机器人入路主要减少的是伤口相关并发症，淋巴相关的并发症并不会跟着明显下降。

想把所有可能的转移都切干净，就得切掉更多本来健康的淋巴结，而这些淋巴结正是以后几十年里负责下肢回流的。过犹不及，说的就是这种两难。

这些数字不能推出什么

前哨淋巴结活检不是零风险。一项荟萃分析汇总出来的假阴性率是 12%，高于单中心报告的 4% 到 8%，而且手术量大的中心明显更低。这正是指南呼吁把阴茎癌集中到少数中心治疗的原因：它是一个有学习曲线的操作，做得少就做不准。

早切和晚切 84% 对 35% 的对比，来自回顾性的非随机研究，40 例也不算多。两组的基线特征相近，但没有随机分配，不能完全排除别的因素在起作用。它能说明的是方向：越早处理转移的淋巴结，结果越好；它不能给出一个精确的数值承诺。

还有一点容易被忽略：指南对时间也有要求，建议在诊断后三个月内完成腹股沟和盆腔淋巴结的外科处理（除非做了术前药物治疗）。拖的不是手术本身，常常是先用抗生素观察肿大的淋巴结会不会消下去。指南明确不推荐这种做法，因为它推迟的是分期和治疗。

阴茎癌在中国并不常见，按 GLOBOCAN 2022 的中国数据推算，每年新发约 5,973 例。正因为少见，很多人第一次听说这个病就是在自己或家人确诊之后。阴茎上长出不愈合的溃疡、硬结或者菜花样的新生物，特别是包茎的人，不要自己买药涂，也不要等它自己好。早期的原发灶常常有保留器官的手术可以选，拖到淋巴结转移，面对的就是另一张治疗单子了。

参考来源

EAU-ASCO Guidelines on Penile Cancer 2026

Kroon BK, et al. J Urol 2005;173:816-819

Kroon BK, et al. J Urol 2005;173:813-815

Kroon BK, et al. Eur Urol 2005;47:601-606

Gebruers J, et al. EJNMMI Res 2023;13:62

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