用药保障、全周期管理、多病共管：天津三位基层院长分享“以健康为中心”的慢病管理经验

*仅供医学专业人士阅读参考

“十五五”开局，天津基层医疗如何当好居民“健康守门人”？三位院长谈慢病管理、用药保障与健康共管。

随着“十五五”规划开局，国家明确提出“基本实现县域医共体全覆盖、提升紧密性和协同性”的目标，基层医疗机构在慢病管理中的角色正被重新定义。从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，从单一诊疗向全周期健康管理转型，已成为基层医疗发展的必答题。此次，特邀天津市南开康域医院蒋庆新院长、天津南开毓舫综合门诊部魏小庆院长和天津河西童伊综合门诊部金维院长，分享他们在慢病管理、医防融合、用药保障等方面的探索与思考。

蒋庆新院长：以“多病共管”为核心，构建全流程连续健康教育机制

天津市南开康域医院成立于2011年，2014年正式投入运营，是一家一级综合性医院，设有精神科、康复科、内科、外科、妇科、儿科、中医科、检验科、影像科等10余个科室，自建院以来始终为周边居民提供便捷、优质的基层医疗服务。

蒋庆新院长指出，慢病管理的核心不只是看病和开药，更重要的是帮助患者建立长期稳定、科学的自我管理能力。高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等慢性疾病大多病程长、复诊频繁、生活方式影响大，如果患者缺乏健康意识和规范用药意识，即便医疗干预再及时，整体效果也会大打折扣。从国家政策层面看，近年来国家反复强调以人民健康为中心，推进从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，《健康中国行动2019-2030》等相关文件，都反复强调提高居民健康素养，增强慢病患者自我监测、自我管理、自我干预的能力。天津市在推行分级诊疗、家庭医生签约、重点慢病规范管理方面，也一直要求医疗机构把健康教育、随访管理和患者参与放在重要位置。

结合上述要求，蒋庆新院长将康域医院在患者教育和参与方面的实践概括为六个层面。第一，构建门诊、住院、出院后全流程连续健康教育机制。 摒弃一次性宣传的浅层做法，将教育渗透至患者就诊的每一个环节。门诊阶段，医生、药师与护理人员结合个体病情系统开展高血压、糖尿病等慢病的基础认知教育，涵盖危险因素、长期控制目标及并发症管理；住院期间，针对多病共存患者强化饮食、运动、作息、情绪管理及用药依从性指导；出院后通过复诊提醒、健康随访、生活方式指导及用药跟踪，帮助患者将住院期间学到的知识转化为日常行为。

第二， 充分发挥药学特色优势，将合理用药教育置于突出地位。 针对老年慢病患者普遍存在的多病共存、多重用药现象，医院在患者教育中特别注重详尽说明每种药物的作用机制、用法用量及注意事项。例如冠心病患者会重点强调规范服用阿司匹林肠溶片进行二级预防的必要性，明确告知需长期坚持、不可随意停药，并解释肠溶剂型的特殊设计是为了减少对胃黏膜的刺激，应整片吞服而非咀嚼或掰开。对于高血压患者则优先考虑硝苯地平控释片等长效降压药，详细说明控释技术的优势在于平稳释放药物、维持24小时血药浓度、避免血压大幅波动。同时，定期为长期服药患者梳理用药清单，筛查潜在药物相互作用隐患，提供针对性的联合用药指导。蒋庆新院长强调，诸多慢病控制不佳的主要原因并非治疗方案缺陷，而在于患者不会用药、不能坚持或误解药效，通过药师的深度参与可显著提升依从性并减少治疗偏差。

第三， 积极开展形式多样的健康宣教活动。 定期举办慢病防治健康讲座，组织高血压、糖尿病患者及心脑血管疾病患者专题宣教，利用门诊候诊区、住院病区宣传栏及电子屏幕传播健康知识，并在全国高血压日、世界糖尿病日等重要节点组织义诊和健康咨询，激发患者从被动接受治疗向主动参与管理转变。第四，注重自我监测技能的实操培训。 指导高血压患者正确测量血压并记录晨起与夜间的波动，教会糖尿病患者精准测量血糖、饮食控制、识别低血糖信号，提醒冠心病患者关注胸闷、胸痛、气短等危险症状变化，通过“知识传授+技能实操”的教育模式，让患者真正将管理行为内化为每日生活的自然组成部分。

第五， 持续强化医患沟通与家庭参与。 鉴于慢病患者以中老年居多，尤其是多病共存患者单凭个人力量难以长期坚持，医院高度重视家庭成员和照护者的协同作用，在患教环节中主动鼓励家属共同参与疾病与用药指导，帮助家属掌握患者的饮食运动及服药注意事项。对认知减退、行动不便或依从性较差的中老年患者，专门指导家属协助日常管理，并在随访和复诊中将家属视为健康管理的重要合作伙伴。第六，通过系统化随访和动态评估推动健康教育成果落地。 随访中重点评估患者血压、血糖、血脂等指标是否达标，用药和复诊是否按时，生活方式是否发生积极转变，通过持续追踪及时发现管理链条中的薄弱环节，有针对性地补充教育与干预，循序渐进提高慢病管理的整体效果，真正实现从短期治疗向长期健康管理的升级。

在多病共管方面，蒋庆新院长指出，多病共存已成为当前慢病管理中尤为突出的现实挑战，尤其在中老年人群中多种疾病同时并存的现象极为普遍。国家近年来反复强调加强多病共管，推进整合型、连续性、个体化的健康服务模式，这正是慢病管理从单病种防治向全生命周期健康管理转变的核心意义。对于多病共存患者而言，管理难度显著增加：不同疾病之间相互作用，单病种思维难以应对复杂局面；多种药物联合使用频繁，极易出现相互作用和不良反应；病情演变更为复杂，治疗目的需要综合权衡；康复护理、营养及心理干预缺一不可；患者年龄偏大、自我管理能力参差不齐，更增加了长期管理的难度。

基于这些特点，康域医院在多病共存患者管理中着力构建以评估先行、多学科协同、个性化干预和长期随访为支柱的系统化服务体系。第一，坚持全面评估，建立“一人一案”健康管理基础。 面对多病共存患者，首先进行系统性多维评估，内容涵盖主要疾病及病程进展、当前血压血糖血脂心功能等核心指标、既往病史及并发症史、现有用药方案及潜在风险、营养状况、运动能力、睡眠质量、心理状态、家庭支持能力和长期依从性等社会因素，在此基础上综合判断患者当前优先解决的问题，制定个体化管理档案和干预方案。

第二， 坚持多学科协作机制，避免“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化诊疗模式。在治疗方案制定上，多病共存患者的治疗绝不能简单将各病种指南机械叠加，而必须依据患者年龄、耐受性、器官功能、生活质量及风险等进行科学平衡。第三，将康复有机融入慢病全过程。不仅注重指标监控，更重视功能状态和生活质量的维护，康复管理的目标在于让患者在安全前提下逐步恢复和维持身体功能，提高日常生活自理能力，有效降低再次住院风险。第四，坚持生活方式干预与长期随访并重。 围绕合理膳食、体重管理、适当运动、戒烟限酒、保持规律作息和良好情绪等核心内容开展持续性健康指导，通过定期复诊、健康随访和指标追踪动态观察管理效果，一旦发现血压波动、血糖失控、胸闷胸痛加重或药物不耐受等情况，立即启动方案调整，及时阻断病情进展和并发症发生。目前天津市正在推进金牌家庭医生团队工作，发挥全科与专病相结合的服务优势，康域医院积极响应，对多病共存患者实施连续随访、治疗指导与健康管理，形成筛查、诊断、治疗、康复、管理的全周期服务模式。

魏小庆院长：以“医共体枢纽”定位，从“开药窗口”迈向“全周期健康管理”

天津南开毓舫综合门诊部魏小庆院长系统阐述了在“十五五”规划开局和医共体建设背景下，门诊部如何重新定位自身职能。她介绍，毓舫综合门诊部隶属于上海毓舫医疗集团，位于南开区，设有内科、外科、全科、妇科、急诊科、预防保健等科室，以DTP特药、普药为药品特色，并设有成人接种和24小时犬伤处置等预防特色服务。门诊部秉承“医疗安全为先、合规运营为本、患者需求为核心”的理念，深耕基层便民医疗服务，打造差异化特色专科，逐步融入区域分级诊疗体系，实现从基础诊疗向全周期健康管理的转型。

魏小庆院长将门诊部在医共体中的职能概括为四大方面。职能一：双向转诊的承接中转站。依托天津市医共体双向转诊资源倾斜政策，建立标准化转诊流程。向上，对出现靶器官损害、药物控制不佳等超出基层可控范围的患者，转诊至牵头三甲医院，通过绿色通道预约专家和住院床位；向下，将指标控制平稳、仅需基础随访的慢病患者转至社区卫生服务中心。同时承接三甲专科专家下沉联合门诊，将优质专科资源延伸到辖区群众，实现“大病不出三甲、慢病留在基层、筛查前移社区”的整体模式。职能二：慢病长期管理主阵地。 许多患者在大医院完成诊断和治疗，但真正决定长期效果的是基层长期管理。糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等慢病更依赖基层持续管理能力，因此门诊部在医共体建设中不只是转诊窗口，更要成为慢病长期管理中心。职能三：医防融合与健康管理教育支点。 门诊部承担片区科普工作，与社区医院一起开展慢病和减重公益课、讲座、展板图文短视频等宣教活动，并分层分年龄段开展健康教育，落实预防优先，降低社区慢病新发率。职能四：专科互补支撑单元。 结合社区卫生院建立独立的医学减重和临床营养专科，承担片区慢病集中筛查，识别慢病高危人群，对确诊轻症稳定期患者开展规范化长期用药加生活方式共管，形成区域特色专科共享、各基层机构错位发展的格局。

在慢病管理创新举措方面，魏小庆院长重点介绍了三个方面的探索。第一，建立“防-筛-诊-治-管-康”全链条服务模式。 过去基层往往是“开个药就完了”，缺乏系统性管理。门诊部将服务链条从单纯诊疗延伸到风险评估、早期筛查、生活方式干预、规范治疗、长期随访和康复指导的全过程。特别是建立医学减重慢病管理模式，发现高血压、高血糖与肥胖往往是一体的，从饮食、运动、行为干预等方面实现多病共防、多病共管。第二，从简单开药模式转向依从性管理。 魏小庆院长指出，很多病不是药品无效，而是患者没有按时按点服用、没有按时监测、没有控制饮食和坚持运动，执行不到位导致依从性差。门诊部更加重视患者教育、家庭教育和随访提醒，把“我知道”真正转换为“长期坚持”。第三，深化家庭医生签约服务精细化运作。 天津市已组建2000多个家庭医生服务团队，签约约496万居民。门诊部积极参与，将临床家庭医生模式嵌入标准化管理，对签约居民分级管理，提供长处方和定期随访、个性化健康指导服务，真正当好居民的健康守门人。

在信息化和智能化建设方面，魏小庆院长认为，信息化不是锦上添花，而是提升慢病管理的必要手段。慢病管理常见的问题是数据不连续——患者今天在门诊测血压，明天在其他医院测，在家也测，但数据没有统一整合，医生无法根据连续性数据做准确的风险判断。为此，魏小庆院长提出从四个层面推进：建立标准化慢病管理档案，形成结构化信息录入；推动院内随访和院外监测相结合，鼓励家庭血压测量、体重腰围记录；利用智能化手段做风险分层和预警，把真正需要重点干预的人群筛查出来，把有限的人力资源用到患者最需要的地方；推动健康教育数字化，通过小程序、微信实时推送饮食指导、运动处方、用药注意事项和复诊提醒。

魏小庆院长特别强调，基层慢病管理的智能化和精准化核心不在于多么先进的设备，而在于三个关键词：可用——技术要服务医生和患者，不能增加额外负担；闭环——形成筛查、评估、干预、随访、反馈、再评估的闭环；精准——不同年龄、不同病种、不同风险层级、不同依从性状态的患者，用不同的管理频次和干预方法。

在代谢和减重特色专科建设方面，魏小庆院长介绍，专家组评估发现肥胖是许多慢病的基础，结合“十五五”规划提及的减重门诊方向以及相应减重药品的上市契机，门诊部将医学减重作为特色专科深入发展。减重门诊承接社区筛查出的超重患者，对单纯肥胖和合并糖尿病、高血压的肥胖同时干预。近一年门诊需求量很大，满意度整体较高。魏小庆院长坦言，减重看似简单——“管住嘴、迈开腿”，但真正做到很难，门诊部的价值就在于通过监督和随访帮助患者真正落实。

金维院长：以“用药同质化”破题，让慢病患者在家门口“有药可用、有医可依”

天津河西童伊综合门诊部金维院长首先将目光聚焦于基层慢病管理中一个非常现实却常被忽视的痛点——用药保障。金维院长指出，对于高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者而言，最核心的需求就是药物治疗能够连续、稳定、方便。如果患者每次都必须跑到上级医院取药，不仅增加了就医成本和负担，也不利于慢病的长期规范管理。作为医联体成员单位，童伊综合门诊部在用药目录上始终保持与三甲医院和主体医院品种目录一致，同时增加了更多进口合资品种，为患者提供更广泛的选择空间。

金维院长坦言，基层医疗机构在慢病药物供应上面临着外部和内部的双重压力。外部因素包括药品集中带量采购带来的政策性调整、配送体系变化及上游供应不稳定；内部因素则包括民营机构药品储存空间有限、资金周转压力、药学人员配备不足、需求预测精细化程度不够等。尤其对于需要长期用药、依从性高的慢病患者，一旦药品出现短缺或断供，患者往往非常焦虑和抵触，直接影响连续治疗的持续性。

面对这些挑战，天津市采取了多项保障措施：持续加强基层慢病药物保障工作，推广“云药房”模式打通互联网+药品保障全流程服务闭环，依托医共体建设建立缺药登记和配送机制。金维院长介绍，童伊综合门诊部依托上述机制，一方面加强对辖区内慢病患者数量、病种结构及处方用药趋势的动态分析，提高药品需求预测准确性，对阿司匹林、硝苯地平控释片等重点慢病常用药进行重点监测和储备；另一方面积极与区域药品配送企业建立良好合作关系，利用信息化手段优化采购和库存管理，根据国家基本药物目录和医保目录动态调整，及时更新药品储备，确保慢病患者用药的连续可及性。

在家庭医生签约服务方面，金维院长指出，签约服务不能简单理解为签了一个协议，而是要围绕周边居民的实际需求，设计出有针对性、可及性、有获得感的服务内容。童伊综合门诊部结合地处河西居民区的慢病疾病谱特点，重点围绕高血压、糖尿病等常见慢病患者设计个性化签约服务包，将定期随访、健康评估、用药指导及健康宣教纳入服务内容。但他也坦言，作为社会办医疗机构，在签约过程中面临公信力和吸引力相对有限的困难，居民对家医签约的认知和信任度有待提高。为此，门诊部加大宣传力度，通过社区活动、健康讲座等形式提升居民知晓率和参与度；丰富服务内容，以实实在在的健康管理成效吸引居民主动签约；加强与上级医院协作，通过专家支持和双向转诊提升服务内容和公信力；积极利用天津市基层数字健共体信息化平台，提升签约服务的智能化水平和可及性。

总结

无论是蒋庆新院长以“多病共管”为核心建立全流程健康教育机制，魏小庆院长以“医共体枢纽”定位构建“防-筛-诊-治-管-康”全链条服务，还是金维院长以“用药同质化”破题保障慢病患者“有药可用、有医可依”，都表明基层医疗机构正在成为慢病管理的主阵地、医防融合的支点、分级诊疗的枢纽。未来，随着信息化、智能化手段的深入应用和家庭医生签约服务的精细化运作，基层慢病管理有望真正实现从“治已病”到“治未病”、从“单病种”到“多病共管”的跨越，让居民在家门口获得连续、规范、有温度的健康服务。

专家简介

蒋庆新院长

• 主管药师 ，就职天津市南开康域医院药剂科

• 从事药学工作30余年，临床医学8年，熟悉常见疾病药物治疗方案，并能提供用药分析和用药建议服务

• 善于各种前沿药学信息收集整理与反馈，从多方面为医院临床用药的安全、合理、有效提供技术支撑和帮助

专家简介

魏小庆院长

• 天津南开毓舫综合门诊部 院长

• 医学减重门诊主任医师

• 毕业于成都中医药大学

• 从事门诊医务管理工作15年以上，专注预防医学和健康管理服务领域，门诊整体管理、业务拓展和整体宣传规划

专家简介

金维院长

• 天津河西童伊综合门诊部 院长

• 专注基层综合医疗，坚守医疗安全底线，带领团队深耕基层基础诊疗、慢病健康管理，用心服务河西片区居民，打造有温度的家门口综合门诊

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