GW-ICC | 锁定醛固酮，上游破局高血压管理难题：刘治军教授谈高血压治疗新方向

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降压药越用越多，血压达标率却迟迟上不去。刘治军教授指出，约1/4控制不佳的患者存在醛固酮水平升高，从上游干预或成破局关键。

在高血压诊疗手段不断丰富的今天，血压达标率却依然不尽如人意。临床上多类降压药物已得到广泛应用；然而，大量患者仍长期处于血压控制不佳状态，靶器官损害风险持续累积。如何理解这一“药物不少、达标不高”的现实困境？醛固酮在其中究竟扮演了怎样的角色？围绕这些热点问题，在第37届长城心脏病学大会（GW-ICC）期间，特邀首都医科大学附属北京安贞医院刘治军教授结合高血压管理现状、醛固酮相关机制以及醛固酮合成酶抑制剂（ASI）的研究进展，分享了对未来高血压治疗趋势的见解。

降压药物丰富，为何高血压控制仍不理想？

刘治军教授指出，按照我国最新高血压诊疗指南，目前常用降压药物已形成较为完善的体系，主要包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂，以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物[1]。从药物种类到复方制剂，再到治疗策略，当前高血压治疗的工具箱已相当丰富。

但现实是，血压控制率并未随着药物种类的增加而同步显著提升。根据2025年世界卫生组织（WHO）报告，全球约有14亿高血压患者，其中接受治疗者约6.3亿，而在已治疗人群中，仍有约3.1亿患者血压控制不达标[2]。这表明，高血压管理中依然存在相当突出的未满足需求。刘治军教授特别提到，在这些血压控制不佳的患者中，约四分之一存在醛固酮水平升高的情况，这提示醛固酮失调可能是影响血压长期达标的重要机制之一[3]。

在刘治军教授看来，醛固酮作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的关键活性成分，不仅会引起水钠潴留、推动血压升高，还会加重靶器官损害[4,5]。而高血压管理的真正目标，并不只是将血压数值降下来，更重要的是降低心、肾、血管等重要器官的损伤风险。因此，若能更精准地干预醛固酮异常，尤其是从上游抑制其合成，未来可能为高血压管理带来新的提升空间。

醛固酮不只升高血压，更直接参与靶器官损害

谈及醛固酮的危害，刘治军教授强调，醛固酮绝不仅仅是一个“升高血压的激素”，它本身广泛参与了多个靶器官的病理损伤过程。醛固酮可与经典的盐皮质激素受体（MR）结合，进入细胞核后作为转录调控因子，启动一系列下游基因表达。正常情况下，这一通路参与体内钠水代谢调节；但当醛固酮水平过高时，则会诱导内皮素-1、结缔组织生长因子等多种致病因子表达，推动组织纤维化和重构[4,5]。

这种损害在多个器官中均有体现[4,5]。对肾脏而言，醛固酮可促进肾小球硬化和肾小管间质纤维化；对血管而言，可引起血管重塑和内膜下结缔组织增生；对心脏而言，则可能导致心肌细胞肥厚、增生以及纤维化，最终推动心室重构。也就是说，醛固酮升高带来的问题，一方面是血压升高，另一方面则是更深层次、更持续的组织器官损伤。

除此之外，刘治军教授还提到，醛固酮并不只通过MR通路发挥作用。它还可以结合细胞膜上的G蛋白偶联雌激素受体（GPER），通过非MR途径快速启动一系列效应，对心脏、肾脏和血管造成损伤。正因如此，传统盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）虽能够阻断MR通路，但无法覆盖这条非MR通路，这也在一定程度上限制了其在降压和心血管保护方面的整体获益。

刘治军教授认为，这也是直接降低醛固酮水平、从源头抑制其生成具有更大理论优势的原因所在。因为一旦醛固酮生成减少，不仅经典MR途径的活性会下降，非MR途径相关损伤也会同步减轻。因此，醛固酮合成酶抑制剂（ASI）未来带来的价值，可能不只是针对醛固酮明显升高的患者，即使在醛固酮水平表面上并不显著升高的人群中，也可能产生靶器官保护作用。

传统干预已有基础，为何还需要关注ASI？

在现有治疗策略中，临床对醛固酮通路的干预主要通过MRA实现。刘治军教授回顾说，最早人们对这一通路的认识主要来自原发性醛固酮增多症的研究，因此最自然的思路就是阻断受体。螺内酯作为第一代MRA，其研发灵感来源于孕激素，因为孕激素本身具有天然的醛固酮受体拮抗作用。

但也正因为其结构与孕激素相似，螺内酯在临床应用中存在比较明显的抗雄激素相关不良反应，如男性乳房发育、女性乳腺疼痛等，这些副作用也成为其长期使用的重要限制因素[6]。之后研发出的依普利酮通过结构改造降低了与雄激素、孕激素受体的亲和力，不良反应有所减少，但与此同时，其对盐皮质激素受体的亲和力也有所下降，因此整体疗效受到一定影响。

此后，非奈利酮等非甾体类MRA拓展了这一领域。刘治军教授指出，这类药物在器官保护方面展现出一定优势，但降压作用相对有限，难以成为理想的降压主力药物。换言之，传统MR拮抗剂的局限在于：一方面，在副作用与疗效之间难以取得理想平衡；另一方面，其作用主要局限于受体水平阻断，无法全面抑制醛固酮介导的全部有害效应。

基于此，刘治军教授认为，若治疗目标不仅在于进一步降低血压，还希望在更广泛人群中实现靶器官保护，那么从上游直接抑制醛固酮合成可能是更优的策略。ASI正是在这一背景下受到关注，有望在未控制高血压患者中发挥更为突出的作用，从而弥补当前临床管理中的未满足需求。

“降压”走向“保护靶器官”，高血压管理或迎来新变化

对于未来高血压管理的发展趋势，刘治军教授认为，临床理念已从单纯关注血压数值逐步转向更加综合的风险管理。一方面，要根据患者情况进行分级、分层、分类管理；另一方面，要始终将靶器官保护作为高血压治疗的核心目标。因为降压的根本意义，不只是将血压控制在目标范围内，而是通过长期稳定管理，延缓心衰、肾衰，减少血管事件发生。

从这一视角来看，RAAS系统相关药物之所以在高血压治疗中始终占据重要地位，正是因为它们不仅能降压，还能带来心肾保护作用。例如，ACEI和ARB在慢性肾脏病、心衰等领域均已积累了明确证据。而醛固酮作为RAAS通路中的关键末端效应因子，直接参与心脏、肾脏和血管的重构与纤维化，因此若能通过高选择性药物抑制其合成，就有望从更上游的层面实现降压与器官保护的双重获益。

此外，刘治军教授特别提到，传统受体阻断策略虽然有效，但存在一个不可忽视的问题：当MR被阻断后，机体可能通过负反馈机制进一步增加醛固酮合成，而升高的醛固酮本身依然可能对靶器官造成损害。相比之下，若能直接抑制CYP11B2这一关键酶，阻断内源性醛固酮生成，就可能在源头位置切断这条致病链条[7]。这不仅是药理机制上的突破，也可能意味着高血压管理理念的升级——从“多通路联合降压”迈向“兼顾上游干预与全程器官保护”的管理模式。

对于临床医生而言，未来所关注的，不应只是患者今天的血压是否达标，更要关注其心、肾、血管是否得到了长期保护。围绕醛固酮机制开展的研究，尤其是ASI类药物的发展，正为这一目标提供新的可能。

总结

从现阶段高血压控制不理想的现实困境出发，刘治军教授系统梳理了醛固酮在高血压及靶器官损害中的关键作用，也进一步阐明了为何在已有多种降压药物的基础上，临床仍需关注醛固酮合成酶抑制剂这一新方向。醛固酮不仅参与血压升高，更深度介入心、肾、血管的纤维化与重构过程；而直接从上游抑制其合成，有望同时覆盖经典MR与非MR相关损伤通路，为降压和靶器官保护带来更全面的获益。随着ASI等新机制药物的研究深入和临床应用，高血压管理或将从“控制血压”进一步迈向“源头干预、器官保护、长期获益”的新阶段。这不仅为未控制高血压患者带来了新的希望，也为临床治疗策略的优化提供了更广阔的空间。

专家简介

刘治军教授

• 首都医科大学附属北京安贞医院 主任药师 药理学博士
  

• 原国家执业药师资格考试命审题专家/综合组长
  

• 中国卫生经济学会药物经济政策专业委员会委员
  

• 中国健康促进与教育协会自我健康管理分会常委
  

• 北京药理学会抗感染药理专业委员会委员
  

• 北京内分泌代谢病学会代谢性心血管病专委会秘书长
  

• 美国芝加哥UIC临床药师访问学者（2012年）
  

• 北京科普作协第八届理事
  

• 主编《药物相互作用基础与临床（第4版）》
  

• 主编《最新药物配伍禁忌速查手册》《循证临床药物配伍》
  

• 参编《中国国家处方集》《临床用药须知》《新编药物学》

参考文献：

[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.

[2]WHO. Global report on hypertension 2025: High stakes – turning evidence

into action.

[3]British Hypertension Society programme of Prevention And Treatment of Hypertension With Algorithm based Therapy (PATHWAY) Study Group. Endocrine and haemodynamic changes in resistant hypertension, and blood pressure responses to spironolactone or amiloride: the PATHWAY-2 mechanisms substudies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Jun;6(6):464-475.

[4]Alfarano M, Marchionni G, Costantino J, et al. Aldosterone-Related Cardiovascular Disease and Benefits of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Clinical Practice. JACC Adv. 2025 Jun;4(6 Pt 1):101762.

[5]Fioretti F, Testani JM, Tio MC, et al. Aldosterone and Aldosterone Modulation in Cardio-Kidney Diseases. J Am Coll Cardiol. 2025 Aug 5; 86(5): 354-373.

[6]Kolkhof P, Bärfacker L. 30 YEARS OF THE MINERALOCORTICOID RECEPTOR: Mineralocorticoid receptor antagonists: 60 years of research and development[J]. Journal of Endocrinology, 2017, 234(1): T125-T140.

[7]Azizi M, et al. The Emerging Role of Aldosterone Synthase Inhibitors in Overcoming Renin–Angiotensin–Aldosterone System Therapy Limitations: A Narrative Review [J]. Journal of Clinical Medicine, 2025, 14 (19): 5892.

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审批编码：CN-197752 过期日期：2027-01-31

本文受访专家：刘治军教授

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