一笔报销单，看见霞浦医保的治理温度

一张薄薄的医保报销单，连着群众的“看病钱”，也照见医保服务的底色。

不久前，霞浦参保人李先生在福州一家医院做完手术，7万多元的住院费用报销下来，比预估少了近两万元。窗口工作人员逐项核对后，最终帮助李先生将近两万元的损失追了回来。

这样一笔报销，看似寻常，却是霞浦“暖心医保、善治护航”治理体系的微观缩影。

霞浦县政务服务中心医保窗口，工作人员为群众办理业务

“错不在群众，就不能让群众买单”

“是我对政策理解有误？还是哪里出了差错？”那天，李先生带着一脸困惑走进霞浦县政务服务中心医保窗口，把住院明细清单和结算单一起递了进去。

面对群众的疑问，窗口工作人员没有简单答复，而是一笔一笔帮助群众核对。细查后，“症结”浮出水面：医院结算时沿用了旧版耗材编码和限价标准，没有落实省里最新更新的政策，导致报销比例偏低。

“错不在群众，就不能让群众为流程疏漏买单。”异地就医协调，隔着地域层级，沟通并不容易。工作人员主动牵线，一遍遍对接就诊医院，遇到认知分歧，第一时间向上级部门请示，调取省级正式文件厘清政策执行的时间节点，有理有据、温和而坚定地反复磋商。

最终，医院按新标准重新核算，李先生的报销金额从3.2万余元调整到5万余元，近2万元差额补了回来。他心里的石头落了地，连连向工作人员道谢。

一纸报销单，浓浓医保情。这样的协调，在霞浦医保窗口并非个例。为了让群众诉求“有人接、有人办、有回音”，霞浦医保局建立24小时诉求响应闭环机制，打通热线、窗口、网络、信访等渠道，实行“接—分—办—督—评—报”全流程管理，能现场办结的即时办结，需后台审核的明确节点，尽量不让群众“来回跑、重复跑”。

“多解释一句、多指引一步，群众就能少跑一趟、少等一天。”从面对面的政策解读，到手把手教老年人操作线上业务，再到主动为群众协调异地就医堵点，霞浦始终把“五心为民”贯穿窗口经办全过程，“政策悉心、工作齐心、服务热心、操作细心、办事公心”，被落实进每一次接待、每一笔业务。

服务半径也在缩短。如今，全县已形成“1个县级服务大厅+15个乡镇级服务站+3个二级以上医院服务站+182家标准化村卫生室服务站+59家定点药店医保驿站”的服务格局，群众出行15分钟即可享受便捷医保服务。退休职工“退休一件事”、新生儿“出生一件事”、生育津贴“一件事”等集成办理，让“多头跑”变成“一次办”。

从“群众跑腿”到“数据跑路”

能在短时间内锁定报销偏差的根源，让群众少跑腿甚至不跑腿，背后是数字化赋能带来的治理之变。

医保基金专项整治以来，霞浦跳出“群众申报、依申请办理”的老路子，以跨部门数据融通推动服务从“群众跑腿”到“数据跑路”。

在霞浦县一家定点医疗机构结算窗口，前来就医的群众不用翻找医保卡，也不用打开手机医保码，面对终端设备“刷脸”即可完成结算。队伍往前挪得很快，单次结算用时从过去的1—2分钟压缩到15秒以内。

“年纪大了，手机不会弄，卡也常忘带，现在刷脸就行。”一位刚完成结算的老人说。针对老年人及不熟悉智能设备群体，各定点医药机构还安排专人现场指导，手把手教群众使用。

目前，霞浦全县定点医疗机构结算窗口已实现刷脸设备全覆盖，定点药店安装覆盖率超95%，城乡一体的刷脸结算网络基本建成，日均刷脸结算量超500笔。刷脸设备还同步拓展至医保待遇资格核验等场景，推动医保服务从“人找服务”向“服务找人”转变。

智慧医保不止于“刷脸”。参保人林女士计划跨省就医，因需更换医院住院，担心此前就医报销受影响，便打电话向医保窗口咨询。工作人员查询记录后，指导她在手机平台提交网上报销申请，审核无误后，纸质材料通过邮寄送达窗口。人没来回跑，报销却办成了。

如今在霞浦，参保登记、异地就医备案、医疗费用报销等高频事项均可“掌上办、随时办”，所有入厅事项100%支持网上办理，今年以来累计网办量达1.78万件；“视频办”已接待群众咨询1300多人次。医疗救助则实行“免申即享、政策找人”，今年以来完成追溯救助36人次，拨付救助资金72.97万元。

既算得准，也守得住

报销金额算得准、政策落得实，既要有服务的温度，也要有监管的力度。

霞浦医保坚持服务与监管并重，以医保基金突出问题专项整治为抓手，聚焦征管薄弱环节开展一系列“小切口”治理，构建内外联动、全链条闭环的基金风险防控体系。

企业注销环节容易出现欠费逃费。当地建立税保联审前置机制，将医保欠费核查作为企业注销的硬性前置条件。今年1—9月，累计完成22家注销单位全覆盖核查，对4家破产企业申报医保债权4.68万元，全程跟进清算追偿。

门诊收费乱象同样不放过。通过“大数据筛查+资质核验+现场复核”的标准化流程，核查8家医疗机构4万余条收费明细，查实并整改超标准收费问题，规范诊疗收费行为。

针对定点药店药品价格虚高，全覆盖核查辖区医保定点药店，督促58家涉事药店完成36个品种的价格调整，整改完成率100%，切实减轻群众用药负担。

与此同时，监管被嵌入服务全流程，“数据筛查—身份标记—预警推送—待遇兑付—校验复核”闭环管理常态化运行，事后数据比对复核紧盯错发漏发、重复享受等潜在风险——既不让群众多花一分冤枉钱，也不让医保基金流失一分一厘。

一张报销单，浓浓民生情。从一笔报销的较真，到一整套体系的打磨，霞浦医保正以“暖心服务+善治监管”的双向发力，持续提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。(文/图 叶伏国 陈清 陈美芳)