1型糖尿病合并肥胖管理迎来重要更新！GLP-1RA联合AID闭环获共识支持

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T1D肥胖常见，GLP-1RA联合AID可减重控糖。

整理：易艾蓝
审核：刘振启教授

长期以来，1型糖尿病（T1D）往往与消瘦、体重下降密切相关。随着临床诊疗的变化，T1D患者的临床特征已发生明显改变，超重和肥胖问题日益常见，并可能影响血糖控制及心血管等远期结局。因此，体重管理已成为T1D综合管理中不可忽视的一环。

在2026内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心学科会议上，刘振启教授围绕“T1D与肥胖”作专题报告，系统梳理了流行病学、机制、筛查策略，以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）联合自动胰岛素输注（AID）闭环系统的最新证据。从多学科视角来看，对呼吸科医生而言，T1D合并肥胖常与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、肥胖低通气综合征及心血管风险共存，刘振启教授这一讲题提供了跨学科管理的新视角。

T1D肥胖已非少见，传统认知需更新

刘振启教授以一张历史照片开场：1922年12月7日，接受胰岛素治疗前的患者“J.L.”体重仅15磅；1923年2月26日，胰岛素治疗后体重增至30磅（图1）。这一历史画面既反映了胰岛素问世前T1D患者因严重代谢紊乱而明显消瘦，也体现了胰岛素治疗对体重恢复的显著作用。

图1：胰岛素治疗前后J.L.照片

百年之后，随着胰岛素治疗的普及，T1D患者的体重分布已发生明显改变。美国国家健康访谈调查（NHIS）2016~2020年数据显示，成人T1D患者中约62%存在超重或肥胖，与无糖尿病人群的64%相近；2型糖尿病（T2D）患者则为86%（图2）。这意味着，在当前治疗背景下，T1D患者的体重问题已与普通人群同样普遍，传统上以体重下降为典型表现的印象在T1D非急性发病期已不再贴切。

图2：无糖尿病、T1D、T2D人群超重/肥胖患病率

需警惕的是，肥胖对T1D患者的影响远不止于体型。T1D患者心血管疾病（CVD）风险约为普通人群的2～4倍，而肥胖正是其中多项风险机制的重要驱动因素。进一步从机制看，即使尚无微血管并发症，T1D患者也已存在代谢及微血管胰岛素抵抗；而体重增加与胰岛素抵抗相互促进，并进一步推高胰岛素需求，形成恶性循环。刘振启教授指出，此机制或可解释为何部分T1D患者即使血糖达标，心血管死亡风险仍居高不下。

能量过剩、胰岛素合成代谢与低血糖防御性进食共同驱动体重增加

T1D肥胖的驱动因素既与普通人群存在共性，也具有其疾病特异性。刘振启教授将其概括为以下几个方面：能量摄入过剩、外源性胰岛素的应用、尿糖排泄减少导致的能量保留，以及为预防低血糖而进行的防御性进食。

从能量摄入看，统计数据显示，2023年人均热量摄入中国为3514 kcal、美国为3914 kcal，而推荐量为成年男性2000—2500 kcal、成年女性1600—2000 kcal。虽然美国绝对值更高，但中国人体表面积更小，单位面积摄入量可能并不低。与此同时，能量消耗急剧下降，2011—2024年中国汽车保有量由约1.05亿辆增至约3.53亿辆，久坐、少步行、少骑行成为常态（图3），摄入增加与消耗减少共同构成了能量过剩的基础。

图3：2011—2024年中国汽车保有量增长

在此基础上，胰岛素的广泛应用进一步放大了能量储存。胰岛素本身是强合成激素，可促进葡萄糖摄取、糖原合成和脂肪合成，同时抑制脂解和酮体生成（图4）。对于T1D患者而言，外源性胰岛素经皮下吸收进入体循环，缺乏门静脉首过效应，更易出现高胰岛素血症，从而促进营养物储存。与此同时，胰岛素减少尿糖排泄，相当于“热量保存”；当血糖低于肾糖阈时，尿糖排泄进一步减少，能量被更多保留在体内。这一能量保存效应在强化治疗中尤为突出：糖尿病控制与并发症试验（DCCT）显示，强化胰岛素治疗组体重增加更明显（图5）。进一步分析发现，强化治疗组低血糖发作更为频繁，患者因恐惧低血糖而“防御性进食”，这又进一步加重了体重增加（图6）。而当T1D患者同时具备肥胖相关的胰岛素抵抗特征时，T1D与T2D特征重叠，可形成“双糖尿病”。

图4：胰岛素的代谢作用

图5：DCCT研究显示，强化胰岛素治疗组体重增加更明显

图6：DCCT研究中低血糖发作情况

管理需个体化，筛查应覆盖T1D与T2D相关并发症

面对T1D合并肥胖，临床管理不能只聚焦于血糖。刘振启教授强调，应将血糖管理与体重管理作为两个相对独立的问题分别评估，再在此基础上进行综合决策，同时筛查T1D和T2D相关所有并发症。

这一理念在指南层面已有体现：美国糖尿病学会（ADA）指南建议，对合并肥胖的T1D成人[体质指数（BMI）≥30.0 kg/m²，亚裔美国人≥27.5 kg/m²]，应采用与一般成人肥胖人群相同的管理策略，包括以GLP-1RA为基础的治疗和代谢手术，并强调共享决策。这意味着，不能因为患者是T1D就回避肥胖治疗；同样，也不能将T1D与肥胖混为一谈。

GLP-1RA联合AID闭环：从“不敢用”到共识推荐，明确最可能获益人群

指南推荐为临床实践指明了方向，但GLP-1RA在T1D中的实际应用并非一帆风顺。早期ADJUNCT ONE研究显示，利拉鲁肽加入胰岛素治疗可降低糖化血红蛋白（Hb A 1c ）、体重和胰岛素剂量，但症状性低血糖和酮症高血糖风险增加，其中利拉鲁肽1.8 mg组酮症高血糖事件率增加（图7）。更棘手的是，GLP-1RA延迟胃排空，导致胰岛素与碳水化合物吸收不匹配，而个体反应差异大，传统胰岛素方案难以精准应对。这些顾虑一度限制了GLP-1RA在T1D中的应用。

图7：ADJUNCT ONE研究：利拉鲁肽联合胰岛素治疗T1D

AID闭环系统的出现改变了这一局面。一项针对T1D合并肥胖、已使用标准AID成人的研究（n=72）显示，司美格鲁肽组在复合终点[目标范围内时间（TIR）>70%、目标范围下时间（tTBR）<4%、体重下降≥5%]达标率为36%，安慰剂组为0%，且无糖尿病酮症酸中毒（DKA）报告，严重低血糖各2例（图8）。在指南层面，糖尿病技术学会（DTS）2025共识建议，在使用AID的T1D患者中，GLP-1RA可作为辅助治疗。需要说明的是，目前尚无GLP-1RA被正式批准用于T1D体重管理，临床使用需充分告知，并关注保险与共享决策。

图8：司美格鲁肽对比安慰剂用于T1D合并肥胖（AID使用者）

从生理学机制和临床结局来看，GLP-1RA在T1D中的应用同样获得强推荐。它可改善T1D患者餐后胰高血糖素抑制缺陷，延迟胃排空，减少每日胰岛素总量，改善餐后血糖波动和Hb A 1c ；与AID联用还可改善持续葡萄糖监测（CGM）指标。但需提前讨论胃肠道（GI）副作用，尤其是胃轻瘫患者；且其快速耐受现象机制及应对措施尚不明确（图9）。

图9：GLP-1RA在T1D中的治疗结局（强推荐）

尽管GLP-1RA联合AID前景可观，但其临床落地仍有若干问题需要解决。首先，GLP-1RA的胃肠道副作用可与DKA症状重叠，使用AID者需进行酮体监测，这是独立于GLP-1RA使用的标准护理；刘振启教授建议个体化低剂量起始、缓慢滴定。其次，AID系统仍需更优的传感器和算法，未来也需更好的胰岛素，例如速效胰岛素类似物联合GLP-1RA，可能有助于减少或免除餐前大剂量给药，但其与延迟胃排空所致碳水化合物吸收动力学之间的匹配关系仍需进一步研究。就适用人群而言，最可能获益者包括超重/肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素需求、AID优化后仍餐后高血糖，以及严重胰岛素抵抗阻碍AID使用的人群（图10）。

图10：AID系统尚缺更好的胰岛素；GLP-1RA最可能获益人群

结语

从胰岛素问世至今，T1D患者的体重问题已从“消瘦”转向“超重与肥胖”，其管理策略也随之发生深刻变化。刘振启教授在本次报告中系统梳理了T1D肥胖的多重驱动机制，强调血糖管理与体重管理应分别评估、综合决策，并指出GLP-1RA联合AID闭环系统为T1D肥胖管理提供了新的有效工具。当然，GLP-1RA在T1D中的临床应用仍需关注胃肠道副作用、酮体监测及个体化滴定，目前也尚未被正式批准用于T1D体重管理。未来，随着AID闭环系统、人工智能算法、速效胰岛素及个体化治疗策略的不断成熟，T1D肥胖管理有望进一步规范化。对呼吸科医生而言，当T1D患者合并肥胖、OSA或肥胖低通气时，与内分泌科协作、整合体重管理、血糖控制与呼吸共病管理，或可为患者带来更多获益。

专家简介

刘振启教授

刘振启教授于1983年和1986年获得湖南医科大学医学学士和内分泌学硕士学位；1990年赴美国留学；1992年获得美国医学博士评定证书。

随后获得美国外国医学生教育委员会证书和美国医师执照。

• 曾在美国耶鲁大学、弗吉尼亚大学和华盛顿医院中心等大学和医院接受博士后和临床培训。

• 现任美国弗吉尼亚大学内分泌及代谢病科终身教授，

• James M. Moss 冠名糖尿病教授,

• 美国糖尿病学会和国立卫生研究院评审专家，

• Journal of The Endocrine Society副主编,

• 多种国际知名生物学和医学期刊编委,

• 美国内分泌协会出版物核心委员会委员,

• 美国内分泌协会全球交流顾问组成员，和美国糖尿病学会营养科学和代谢学组组长。

• 曾任美国弗吉尼亚大学内分泌及代谢病科主任(2012-2021), Kenneth R. Crispell 冠名教授 (2013-2020), Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 副主编,

• 美国内分泌协会职业发展核心委员会和科学研究核心委员会委员，

• 国际内分泌学者工作组共同主席，

• 美国糖尿病学会会员顾问委员会委员,

• 美国华人糖尿病学会主席。

• 主要研究方向为内皮功能，胰岛素抵抗，和糖尿病并发症。

• 主要学术贡献在于阐明微循环胰岛素抵抗在葡萄糖利用异常和糖尿病并发症发生发展中的核心作用。

• 共发表论文170余篇。研究项目受美国国立卫生研究院和美国糖尿病学会赞助。主要临床兴趣包括糖尿病和内分泌疾病。曾多次被评为美国最佳医师。

责编 | 柏柏

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