术前Holter还在看早搏数？麻醉医生最该盯的6类高危信号

作者：王进全 副主任医师 重庆市两江新区中医院麻醉科

65岁男性患者，拟行择期腹腔镜胆囊切除术，静息心电图“大致正常”，术前Holter回报：

•室早12800次/24 h，负荷约12%；

•短阵室速3次，最长连续5跳；

•夜间最长RR间期2.6秒。

患者本人说：“我什么感觉都没有。”

外科催接台：“小手术，赶紧做。”

麻醉医生，这例患者你接不接？要不要请心内科会诊？

24 h动态心电图（Holter）是麻醉医生术前评估心律失常、传导异常、心肌缺血及围术期风险的重要工具。与普通心电图相比，Holter能够连续记录24~48 h甚至更久的心电活动，不仅能捕捉阵发性心律失常，还能定量评估早搏负荷、停搏情况、心率变异性以及与日常活动相关的ST段改变，从而帮助判断患者是否适合手术、麻醉过程中可能出现哪些心律问题，以及术后是否需要加强监护[1,2,3]。

一、Holter的核心价值：为什么麻醉医生要看这张报告

1.捕捉阵发性心律失常

部分患者静息12导联心电图结果正常，但在情绪波动、睡眠、进食、排便或轻度活动时，会出现短暂心悸、头晕甚至晕厥。这类症状往往与阵发性室上速、室速、房颤、频发早搏或传导阻滞有关，而这些异常常常是一过性的，普通心电图容易漏诊[1,2]。

24小时Holter可持续记录绝大多数心动过速与心动过缓性心律失常，并对停搏次数和持续时间进行定量评估；对室性早搏还可以统计总数、多源性、成对、短联律间期、RonT现象，甚至是否诱发室速/室颤[1]。

2.明确症状与心电异常的对应关系

麻醉医生最关心的是：患者的胸闷、心悸、头晕是否由心律失常引起。

Holter的优势在于可以把症状日记与心电图同步对照。例如，患者记录“上午10点走路时心慌”，回放时就能看到当时是否有房颤、室上速或频发室早。这种对应关系直接决定围术期管理策略[2,4]。

3.筛查隐匿心肌缺血线索

虽然Holter不能像冠脉造影那样明确病变部位和狭窄程度，但可以在日常生活中发现短暂ST段压低、抬高及其与心率、活动、症状的关系，提示可能存在隐匿性心肌缺血[3]。

在稳定型心绞痛人群中，Holter检出心肌缺血的概率为20%~45%，且患者一旦检出缺血，远期冠脉事件风险更高[3]。这对择期手术患者尤其重要，因为围术期心肌缺血/梗死是造成患者严重不良结局的重要原因之一[5]。

4.量化心律负担，指导术前干预决策

麻醉医生不仅要看“有没有异常”，还要评估异常负荷高低。

•室性早搏负荷：Holter可用于记录室性早搏的数量，并协助判断多源性、多形性，必要时观察是否诱发室速或室颤[4]。

•频发室早阈值：室性早搏>10 000次/24 h或室早负荷≥10%属于需要重视的情况；若达到15%~25%以上，可视为频发室早，麻醉手术期间若出现每分钟≥5个PVC、反复发作或多灶性室性异位节律，发生致命性室性心律失常的风险增加，应即刻处理[4,6]。

•非持续性室速（NSVT）：NSVT定义为≥3个连续室性心搏、心率≥100次/min、持续时间<30秒；肥厚型心肌病患者NSVT发生率为20%~30%，且与年轻患者猝死风险增加相关[7]。

二、麻醉医生读Holter，重点关注这5项

1.心率总体情况

•平均心率、最低心率、最高心率：评估基础节律稳定性。

•昼夜节律变化：重点关注夜间心率是否明显下降，是否存在长间歇或停搏。

•心率变异性（HRV）：反映自主神经调节能力，长期记录中可观察日间变化[1]。

2.缓慢性心律失常

重点筛查：

•窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，尤其是二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞，这类患者围术期极易因麻醉药、迷走反射或低血压进一步加重传导抑制[8]。

•停搏次数和最长停搏时间：Holter可对停搏进行定量评估，这是决定是否需要临时起搏或延期手术的关键依据[1]。

3.快速性心律失常

重点识别：

•房颤/房扑：尤其关注阵发性房颤、心室率控制情况及是否伴症状[1]。

•室上速：是否反复发作、持续时间长短、是否与活动相关[1,9]。

•室性心律失常：包括室早总数、成对室早、短联律间期室早、RonT、室速，以及是否由室早诱发室速/室颤[1,4]。

4.ST-T改变与心肌缺血线索

•是否有ST段压低/抬高：尤其在活动、情绪激动或餐后出现。

•是否与心率升高同步：提示可能为劳力性缺血。

•是否伴随症状：如胸痛、胸闷、气促[3]。

5.症状与心电图的对应关系

这是麻醉医生最实用的部分。如果患者主诉“每天下午心慌”，而Holter恰好记录到同一时段出现阵发性房颤或室上速，则说明症状具有明确心源性基础，围术期应提高警惕并做好预案[2,4]。

三、常见高危Holter表现及麻醉处理思路

表1 六类Holter高危信号及麻醉处理要点

四、Holter的局限性与补充检查

1.监测时长有限

24小时Holter最适合症状每日或频繁发作的人群；如果症状很少见，短时监测很可能捕捉不到事件[2,10]。对于偶发晕厥或心悸，指南建议采用更长时间的贴片式监测、外部循环记录仪或植入式循环记录仪（ILR）以提高诊断率[1,2,11]。

2.单导联设备准确性受限

部分可穿戴设备只能做单导联记录，受噪声、电极位置和体位影响较大，对复杂心律失常识别不如传统多导联Holter准确[1]。因此，麻醉医生解读时应优先信任传统12导联或至少多导联连续记录的结果[1]。

3.不能替代结构性心脏病评估

Holter主要反映电活动异常，不能直接判断是否存在冠心病、瓣膜病、心肌病或心功能不全。若Holter发现异常，通常还需结合超声心动图、实验室检查及必要时冠脉影像进一步评估[4,6,9]。

五、给麻醉医生的5条实用建议

1.Holter不属于人人必须做的术前常规筛查项目：只有存在心悸、胸闷、头晕、晕厥、既往心律失常史、心电图异常或拟行中高危手术者，才更有必要完善Holter[2,4,12]。

2.拿到报告后先看“有没有症状对应”：这是判断围术期风险最关键的一步[2,4]。

3.重点关注“负荷”而不是单纯“有几个早搏”：室早>10000次/24 h、NSVT、短联律间期室早、长停搏都比偶尔几个早搏更值得警惕[4,6,7]。

4.发现高危异常应及时请心内科会诊：尤其是怀疑恶性室性心律失常、高度传导阻滞或明显缺血者[3,4,6]。

5.术中仍需持续心电监护：即使术前Holter正常，也不能替代麻醉期间的连续心电监测；所有全身麻醉患者均应在诱导前开始持续心电监护，以便及时发现和处理围术期心律失常[5,13]。

六、结语

对麻醉医生而言，24小时Holter不是一张“有没有异常”的简单体检单，而是围术期风险管理的重要拼图。它帮助我们把“平时没事、手术时突然出事”的可能性降到最低。读懂Holter，关键是抓住三点：一是有没有阵发性心律失常，二是有没有与症状对应的异常，三是有没有足以影响麻醉安全的高危负荷或传导障碍。做到这三点，才能真正把这份报告转化为术前决策、术中预案和术后监护的实际行动。

参考来源

1. http://jk.tb.cn/q.jQ9y "2025 Japanese Heart Rhythm Society / Japanese Circulation Society Consensus Statement on the Appropriate Use of Ambulatory and Wearable Electrocardiographs"

2. http://jk.tb.cn/q.jWlF "2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death： A Report of the American College of Cardiology　American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society"

3. http://jk.tb.cn/q.jGlM "JCS 2018 Guideline on Diagnosis of Chronic Coronary Heart Diseases"

4. http://jk.tb.cn/q.jE1p "早搏基层诊疗指南（2019年）"

5. http://jk.tb.cn/q.jYAJ "Perioperative Arrhythmias"

6. http://jk.tb.cn/q.jBaf "心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)"

7. http://jk.tb.cn/q.jBIP "中国肥厚型心肌病指南2022"

8. http://jk.tb.cn/q.jBvY "Recognising cardiac syncope"

9. http://jk.tb.cn/q.jBkS "Diagnosis and Management of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia"

10. http://jk.tb.cn/q.CTe4 "Diagnostic Approaches to Cardiac Arrhythmias: Integrating Electrocardiography and Advanced Monitoring"

11. http://jk.tb.cn/q.jG2B "冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）"

12. http://jk.tb.cn/q.jB7t "消化内镜诊疗镇静及麻醉管理中国指南（2026版）"

13. http://jk.tb.cn/q.jGcC "Intra-operative haemodynamic monitoring and management of adults having noncardiac surgery: A statement from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care"