北京
湖北省宜昌市医保部门围绕预算管控、流程再造、特例处置、智能监管，推动基金清算从“年清年结”向“季度清、及时付”转型，引导医疗机构优化运营、规范诊疗。2026 年 5月底完成一季度DIP清算，全市住院次均费用同比下降5.67%，统筹基金支出同比下降 12.89%，住院DIP季度清算拨付比例达 95.58%。
一、破年度预算定式。重构季度预算体系，将年度总额科学拆解为季度细账。依托21类指标编制预算，从地域、时间、业务类型三个维度，结合历史同期支出规律、群众就医季节性波动、市域医疗资源分布等多重因素，颗粒化细分每一季度本地、异地、门诊、住院预算额度，实现预算精准分解。以审定预算作为季度清算拨付硬性依据，严格对照预算管控资金拨付规模，精准对接按病种分值付费、门诊总额付费、人头付费等支付方式。常态化开展季度基金运行分析，配套红橙黄三色分级预警，动态跟踪收支变化，引导医疗机构对标预算优化诊疗行为、严控费用支出，让预算成为医疗机构运营看得见、用得上的管控抓手。
二、破数据联通壁垒。打通医保信息平台各业务子系统数据链路，优化结算机制，以数据贯通驱动清算提速。贯通支付管理、智能审核、业财一体化等业务子系统数据链路，实现日拨付数据自动推送、月度结算全程线上办理，为“日拨付、月结算、季清算”结算清算体系规范运转筑牢数据支撑。打通经办端与医疗机构的数据双向通道，健全常态化数据交互机制，清单质控、入组反馈、分值校核等业务线上运行，清算结算清单上传率、病例入组率100%。依托全域互通数据库，归集病种分值、CMI值、次均住院费用等关键参数，上线DIP看板功能，横向对标均值、纵向同比往期。经办按季度对标反馈，推动医疗机构优化诊疗结构，持续强化内部管理。
三、破特例单议瓶颈。将特例申报、专家评审全周期与季度清算步调统一，实现特例单议评审随季度清算同步落地。明确8类特例准入标准，固化申报、受理、评审、异议处置、结果公示全链条流程，实行季度集中申报，从制度层面嵌入季度清算模式。统筹建立市级专家资源库，落实随机抽选、回避制度，依托病例数据库统一疑难病症、新技术、新耗材评判标尺。依托信息化平台实现病例筛选、机构申报、结果提报全链条线上运转，评审结果同步应用到季度清算。一季度受理973例、通过946例，通过率97.23%。
四、立全链监管体系。构建事前、事中、事后全链条智能监管体系，倒逼定点医药机构规范诊疗行为。强化事前提醒系统运用，实现违规行为即时提示、当场整改，从源头防范不规范诊疗行为，事前提醒接入率99.7%，累计提醒10万余次。推广应用医保业务综合服务终端，将人证核查范围延伸至门诊、零售药店等全场景，从源头阻断身份冒用、虚假就医等违规风险。持续迭代优化智能审核规则，智能审核现有规则总运用量达86条，审核明细总数41万余条。第一季度审核拒付违规金额439.73万元，较去年同期增长389.95%。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，持续保持基金监管高压态势。深化大数据、人工智能技术应用，创建数智医保监管平台，建立22个监管模型。聚焦“重点地区、重点机构、重点线索、重点问题”，共核查处理定点医药机构2408家，追回医保基金7197.26万元。
来源 | 国家医保局
编辑 | 符媚茹 崔俊阁 张雯卿
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