降糖、减重、控脂、护心：一例长病程T2DM的协同管理策略

*仅供医学专业人士阅读参考

当一位2型糖尿病（T2DM）患者病程长达十余年，已出现微血管和周围神经病变，同时存在肥胖、高脂血症等心血管高危风险因素，在多种口服降糖药及现有胰岛素方案治疗下血糖仍不达标时，下一步治疗究竟应如何抉择？若继续强化降糖，又该如何在降糖力度、体重变化、低血糖风险与长期心血管代谢获益之间取得平衡？以下结合一则临床案例，探讨此类复杂情况下的个体化治疗思路。

病例资料

基本情况：患者女性，56岁。

主诉：发现血糖升高12年，伴双下肢凉麻1年。

现病史：患者12年前于我院体检发现空腹血糖16.4 mmol/L，无多饮、多尿、多食、消瘦等典型症状，门诊就医明确诊断“2型糖尿病”，先后应用二甲双胍、格列美脲等药物（具体剂量不详）。近1年因口服降糖药物血糖控制不佳，改为甘精胰岛素利司那肽注射液(I) 20 U 每日一次 皮下注射，联合盐酸二甲双胍1片 每日2次 早晚餐中服用，平素控制饮食尚可，无运动量，近期自测空腹血糖波动在10.0 mmol/L，餐后2小时血糖15.0 mmol/L；伴双下肢凉麻不适、偶有针刺样疼痛，视物模糊，泡沫尿，本次为求系统诊治来我院，门诊以“2型糖尿病伴多个并发症”收入院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无双下肢浮肿，无排尿淋漓不尽，无腹泻便秘，饮食可，睡眠可。

既往史：否认高血压、心脑血管疾病；否认乙型肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：无吸烟饮酒史。

家族史：否认糖尿病、冠心病家族史。

体格检查：体温36.0℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压125/80 mmHg。身高165 cm，体重80 kg，腰围89 cm，体重指数（BMI）29.4 kg/m²。

实验室检查：

影像学及其他检查：

➤诊断：
2型糖尿病伴血糖控制不佳
2型糖尿病性视网膜病变
2型糖尿病性肾病
2型糖尿病性周围神经病变
高脂血症
轻度脂肪肝

➤诊疗思路：
患者体型肥胖、曾口服多种降糖药物血糖控制不佳，目前应用甘精胰岛素利司那肽(I) 20 U，胰岛素剂量已至上限，血糖仍未达标；入院查及空腹胰岛素显著升高，提示存在明显胰岛素抵抗。为强化降糖并兼顾体重、血脂及低血糖风险，改为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液22U，继续联合二甲双胍增强胰岛素敏感性。同时嘱患者控制饮食、适当运动，减少油脂摄入。

➤治疗方案与治疗过程：
入院后启动德谷胰岛素利拉鲁肽治疗，根据血糖监测结果逐步上调剂量，并联合盐酸二甲双胍缓释片治疗。具体降糖方案及血糖变化见表1。

表1 治疗期间降糖方案及血糖监测情况（mmol/L）

➤随访情况：
患者出院2个月后随访，经服用营养神经药物，双下肢凉麻感明显缓解。复查FPG 6.8 mmol/L，2hPG 9.3 mmol/L，HbA1c降至7.8%，整体血糖控制达标；体重降至76 kg（下降4kg），腰围降至85 cm（减4cm），TC 4.6 mmol/L，TG 1.42 mmol/L，HDL-C 2.83 mmol/L，LDL-C 2.68 mmol/L，血脂类代谢指标改善。

诊疗分析

本例患者糖尿病病程长达12年，疾病持续发展过程中已出现微血管靶器官损伤，确诊糖尿病性视网膜病变、糖尿病肾脏损害以及糖尿病周围神经病变，同时合并肥胖、高脂血症和脂肪肝等多重代谢异常，心血管疾病风险显著升高。对此类患者，临床治疗方案不能仅聚焦血糖数值下降，还需要兼顾体重、血脂等心血管危险因素管控，尽可能延缓血管病变发生与发展。

长病程患者胰岛β细胞功能常进行性下降，后期口服降糖药疗效受限，需及时启动胰岛素治疗；但传统胰岛素方案易伴随体重增加和低血糖风险，难以满足此类患者综合代谢管理的需求。因此，兼具强效降糖与代谢获益的联合治疗策略成为重要方向，其中基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）复方制剂尤为值得关注。

基础胰岛素/GLP-1RA复方将基础胰岛素与GLP-1RA置于同一制剂中，机制互补。基础胰岛素成分平稳覆盖全天基础血糖，GLP-1RA成分以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放，可有效控制空腹及餐后血糖，低血糖风险较低；同时延缓胃排空，抑制食欲，有助于减轻体重，改善胰岛素抵抗等。该复方制剂在强化降糖的同时，兼顾体重、血脂、血压等代谢指标改善，有助于实现综合获益；且低血糖发生风险较低，每日一次给药操作简单，可提高长期依从性[1]。

患者既往应用甘精胰岛素利司那肽注射液(I)，已获得基础胰岛素与GLP-1RA的双重作用，但剂量已至最高20单位/日，FPG 10.6 mmol/L，2hPG 15.2 mmol/L，HbA1c 9.0%，表明在当前剂量下血糖未达目标。同时患者空腹胰岛素显著升高（90.6 mIU/L），提示机体胰岛素抵抗明显，在此背景下，单纯增加基础胰岛素剂量恐难以兼顾餐后血糖、体重和低血糖风险，需进一步优化基础胰岛素与GLP-1RA的配比和滴定，在维持基础血糖控制的同时，强化餐后血糖管理和代谢综合获益。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液充分契合了这一调整方向。其固定配比中每1剂量单位含德谷胰岛素1 U和利拉鲁肽0.036 mg，在满足利拉鲁肽最大用量1.8 mg时，德谷胰岛素可用到50 U，滴定空间充裕。剂量上调时，在强化基础血糖控制的同时，利拉鲁肽剂量同步增加，有助于改善空腹及餐后血糖，并控制体重，低血糖发生风险低。

纵观其循证证据，DUAL系列研究覆盖了口服药失效、基础胰岛素失效以及与强化胰岛素方案比较的多种临床场景。DUAL IV研究显示，在磺脲类或联合二甲双胍治疗失败后，加用德谷胰岛素利拉鲁肽可实现有效降糖[2]。DUAL V研究显示，在基础胰岛素控制不佳的患者中，德谷胰岛素利拉鲁肽较甘精胰岛素U100进一步降低HbA1c，且体重获益明确[3]。DUAL VII研究显示德谷胰岛素利拉鲁肽与基础-餐时胰岛素方案相比，降低HbA1c效果相当，但低血糖事件更少，实现体重下降，同时显著减少每日注射次数[4]。这些研究为本例降糖方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽提供了依据。

方案转换后，德谷胰岛素利拉鲁肽从22 U逐步滴定至26 U，距离最大用量尚有较大余地，二甲双胍增至每日3次，FPG和2hPG逐步下降。2个月后随访时，患者HbA1c降至7.8%，体重和腰围下降，血脂谱改善，支持该方案在降糖之外带来代谢综合获益。

治疗体会

该患者的临床转归提示，对于超重、胰岛功能尚存/抵抗、口服多种降糖药物血糖控制欠佳的T2DM患者，在生活方式干预基础上，采用基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂联合口服药物治疗，可实现血糖、体重、血脂等多重代谢指标协同改善。每日一次注射的给药模式操作简便，有助于维持患者治疗依从性，适配患者长期管理需求。其中德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量调整空间充裕，便于根据血糖变化个体化逐步优化治疗。

专家简介

高惠娟 教授

• 大庆油田总医院内分泌科 副主任医师
  

• 黑龙江省慢性病管理学会第三届中西医结合糖尿病专业委员会 常务委员
  

• 黑龙江省慢性病管理学会第二届内分泌专业委员会 委员
  

• 黑龙江省第五届老年学和老年医学学会内分泌科专业委员会 委员
  

• 黑龙江省慢性病管理学会第二届脂代谢紊乱专业委员会 委员
  

• 大庆市医学会糖尿病专业委员会 委员
  

• 大庆市医学会高尿酸血症与痛风专业委员会 委员

参考文献：

[1]《基础胰岛素/胰升糖素样肽-1受体激动剂复方制剂用于治疗2型糖尿病的临床专家建议》编写委员会. 中华内分泌代谢杂志,2023,39(08):645-650.

[2]Rodbard HW, et al. Diabet Med. 2017 Feb;34(2):189-196.

[3]Lingvay I, et al. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):898-907.

[4]Billings LK, et al. Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016.

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