四川
2024年1月，当事人自行投保一份保额50万元综合意外险。同年12月，当事人发生意外事故，造成开放性颅脑损伤、多发肋骨骨折、神经性耳聋等多处损伤，住院治疗产生大额医疗支出。治疗结束后，当事人准备好病历、医疗费票据、伤残司法鉴定报告等全套材料向保险公司申请理赔，主张意外伤残保险金、医疗费、鉴定费等合计约5.9万元。
保险公司以职业不符为由拒绝赔付，当事人多次自行协商没能达成一致，随后委托保险法律专业团队介入处理。
办案思路与争议焦点
接手案件之后，办案小组全面收集投保记录、出险证明、住院病历、费用单据、伤残鉴定意见书、拒赔通知书以及双方沟通记录，深挖本次拒赔当中存在的事实与法律层面问题，围绕争议焦点形成核心观点：
1. 职业不符相关免责条款属于格式条款，保险公司应当依法履行充分的提示和说明义务；
2. 投保时职业填报存在偏差，并不等同于投保人存在恶意隐瞒行为，保险公司需要承担对应的举证责任；
3. 本次意外事故真实发生，伤残鉴定程序合规，相关支出都是事故带来的必要合理损失，理应纳入赔付范围；
4. 在守住核心权益底线前提下，可以优先尝试调解，在保障当事人合法权益的同时，减少漫长诉讼带来的时间成本。
在证据固定完毕、诉讼方案确定之后，团队向当地法院提起诉讼，主张对应的各项理赔款项。经过法院组织调解，双方在2025年底达成调解协议，保险公司一次性向当事人支付各项理赔款共计约5.3万元，并按期完成款项给付。
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