一例全肝血流阻断下肝切除及腔静脉癌栓取出术

病例简介

患者：老年女性

年龄：71岁

职业：退休干部

体重：53kg，身高155cm

入院生命体征：T：36.7℃；P：71次/分；R：18次/分；BP：126/78mmHg

现病史：患者一周前体检时查腹部超声提示左肝内占位，遂进一步查肝磁共振增强，考虑肝左叶肝癌（原发性胆管细胞癌可能大），并伴有下腔静脉癌栓可能大。

既往史：无高血压、糖尿病病史，自诉有冠心病病史，平素有胸闷不适，经保守治疗后好转，现无维持口服药物；丙肝病史；无手术史、输血及过敏史。

入院诊断：

1. 肝恶性肿瘤

2. 腔静脉瘤栓

3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

4. 慢性丙型病毒性肝炎

基本情况：

1、基础病史:冠心病病史，未规范治疗，平素偶有“胸闷、胸痛”，但体力活动可，一口气可爬四层楼，近年来一直口服“中成药”调理，否认高血压、糖尿病病史;

2、心功能评估:Ⅰ级;

3、肺功能:肺通气功能基本正常，支气管舒张试验(-);

4、插管条件评估:头颈部活动无异常，张口度3指，甲颏距3指，牙齿缺齿，Malampati分级Ⅲ级。

总体评价:ASA分级:Ⅲ级

术前检查：

1、血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常

2、肝胆胰脾超声:肝左叶可见一个无回声区，后方见增强效应，大小约29X26mm。肝左叶见一个类圆形高或者低回声区，大小约67X62mm，边界不清，内回声不均

3、心脏彩超:EF68%，二、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室顺应性下降，下腔静脉近右心房入口处稍高回声区，栓子可能

4、心电图:窦性心律，左前分支阻滞，肢体导联低电压

5、胸片:两肺纹理增粗。主动脉硬化。

术前外科准备：

拟行手术方式:左半肝切除+胆囊切除+腔静脉癌栓取出术

1.切除肝脏范围:患者直径约7cm肿瘤位于左外叶，累及门静脉矢状部及部分左内叶，左外叶近肝门处可及一直径3cm囊肿，紧压肝门;

2.癌栓处理:左肝静脉内可及软组织，向上延伸至下腔静脉，探查下腔静脉内，可及癌栓上缘已进入胸腔，靠近右心房入口;

3.处理癌栓方式:

a、打开膈肌，暴露下腔静脉近右心房根部，予下腔静脉阻断;b、右侧进胸，打开心包，于右心房底部阻断下腔静脉(需要置入双腔气管导管并单肺通气)。

麻醉准备：

1、切肝前充分扩容，并备好间羟胺、麻黄碱、去甲肾等血管活性药物;

2、术前血红蛋白128g/L，备红细胞悬3单位，血浆300ml;

3、术中切开心包及阻断下腔发生恶性心律失常及顽固性低血压;

4、术前予行政谈话，告知病人手术及麻醉相关风险。

1、术前检查是否需要进一步完善

薄禄龙教授

讨论嘉宾

东方肝胆外科医院在肝脏手术领域全国领先，尤其在各类肝脏肿瘤诊疗方面积累了极为丰富的临床经验，针对肝细胞癌合并门静脉、下腔静脉不同部位、不同梗阻程度及延伸范围的癌栓病变，已形成了系统完备的治疗体系。该患者选择在此接受治疗，是经过充分考量的正确选择。

我院虽毗邻东方肝胆外科医院，但此类合并血管癌栓的肝脏肿瘤患者收治数量相对较少。就该患者的术前评估来看，其病情并不十分疑难。患者为体检时发现肿瘤及癌栓，目前癌栓尚未影响心脏功能，也未出现癌栓脱落所致的胸闷、气短及肺栓塞等相关临床征象。

从常规麻醉评估角度分析，患者各项检验检查结果基本符合手术要求。结合其整体状况，ASA麻醉分级可评定为2-3级；考虑到患者合并冠心病，且癌栓已接近右心房开口，评定为3级是合理的。患者日常活动能力良好，目前无明确的麻醉禁忌证。

需要重点关注的是，尽管心脏超声提示癌栓未进入右心房开口，但仍存在术中脱落的潜在风险，尤其是麻醉诱导至肝脏切除前的这一关键时段。麻醉团队需提前预判癌栓脱落可能带来的严重影响，并做好充分的应急准备。

黄丽娜教授

主持嘉宾

患者有冠心病病史且曾出现胸闷症状，但未接受过规范治疗。结合最新临床指南，针对该患者即将接受的大型腹部外科手术，术前是否需要完善冠脉CTA或冠脉造影检查？同时，该患者是否需要进行针对性的加强治疗或额外的术前准备？

陈峰教授

讨论嘉宾

关于患者冠心病病史的诊断准确性仍有待进一步确认。

该患者心功能评定为Ⅰ级，日常无明显症状，整体状态相对良好。但此类重大肝脏手术术中创伤大、血流动力学波动显著，心脏将面临强烈的应激刺激与干扰，可能诱发各类心律失常，对心脏功能造成较大打击。结合患者既往有胸闷发作史，为进一步明确冠脉病变情况，建议术前完善相关冠脉检查，使术前评估更加全面充分。

此外想请教陈佳颖教授，在临床中处理此类合并肝静脉或门静脉癌栓的病例过程中，通常采用何种方式取出？是在肝静脉切断后直接牵拉取出，还是沿门静脉全程探查后取出？术中癌栓发生断裂、脱落的风险高吗？在既往手术中是否经常遇到此类情况？

陈佳颖教授

汇报嘉宾

术中癌栓脱落的情况在临床中并不少见。我们一般不会对血管进行纵向切开，而是采用掏取的方式取出癌栓。

本例患者的癌栓是在完全阻断血流的条件下进行取出的，操作范围及幅度相对较大。癌栓取出后，我们会置入专用管道对血管腔进行彻底冲洗，以清除残留组织。由于癌栓的质地与形态特点，通常很难一次性完整取出，多需分段逐步操作。

但因为是在血流完全阻断的状态下进行手术，我们会尽可能将癌栓取净，配合术后的冲洗步骤，可有效降低残留癌栓脱落进入体循环的风险。

黄丽娜教授

主持嘉宾

结合癌栓质地松软如鱼肉的特点，以及术中掏取、冲洗的操作过程癌栓仍存在进入体循环的潜在风险。针对此类合并血管癌栓的肝脏手术患者，术中可采用哪些常规监测手段，又有哪些针对性的特殊监测手段？

陈佳颖教授

汇报嘉宾

经食道超声是术中实时监测癌栓脱落的最佳手段，但我院目前尚未配备该设备。现阶段，我院针对此类患者的常规处理方式是在充分完善术前评估的基础上，通过术中完全阻断血流的方式进行癌栓取出操作，以此降低癌栓脱落进入体循环的风险。

麻醉过程

1、入室后接心电监护后予右侧颈内静脉穿刺置管及左桡动脉穿刺置管

2、麻醉诱导:面罩给氧后颈内静脉推注舒芬太尼25ug、依托咪酯10mg、环泊酚20mg，罗库溴铵50mg诱导，控制呼吸3min后可视喉镜置入单腔气管导管

3、麻醉维持：术中七氟烷1.3MAC维持，间断给予罗库溴铵，术中补液2000ml乳酸林格、1000ml羟乙基淀粉、100ml白蛋白，出血500ml，尿量700ml

4、术后镇痛:布比卡因脂质体伤口局部浸润+PCIA。

手术经过：

01

麻醉后病人取平卧位;

02

用安尔碘常规消毒手术区皮肤三次并用消毒手术薄膜覆盖，铺无菌巾单。取右肋缘下斜行切口，长约20厘米，切开皮肤，逐层进腹

03

首先分离肝脏周围粘连，显露左肝表面，游离切断左三角韧带及左冠状韧带，游离切断肝圆韧带、镰状韧带，将左半肝脏充分游离，预置肝门阻断带及肝下下腔静脉阻断带;(此期间麻醉扩容为主，间断使用间羟胺，血流动力学稳定平稳)

04

打开膈肌进入纵膈，探查后纵隔找到下腔静脉，于胸腔内紧贴右心房入口肝上下腔静脉周围预置阻断带(此期间心电图提示频发室性早搏，三联律，血压最低80/40mmHg，予间羟维持血压平稳);

05

全肝血流阻断，切开左肝静脉，可见腔内癌栓组织，取栓钳完整取出，短暂打开下腔静脉可见左肝静脉开口处血流通畅，未见明显癌栓组织冲出;继续阻断下腔静脉，切断左肝静脉，切除左肝肿瘤在内的肝脏Ⅱ、Ⅲ、IV段(全肝血流阻断后血压降低，心率一度下降，予阿托品及间羟胺维持，血压尚可，阻断几分钟后血压下降到70/40mmHg，心率50次/分，予减浅麻醉，继续对症处理，后松开阻断时，血压骤然升至199/100mmHg，予加深麻醉后血压逐渐下降);

06

清理心包腔内积液后，于心包腔内放置胰腺导管一根引流，自心前区肋间穿出，妥善固定(此期间频发早搏但血压平稳);

07

吸出双侧胸腔内积液后，嘱麻醉医生鼓肺，同时缝合修补好膈肌创面，膈下及肝创面分别放置腹腔细单腔引流管一根，逐层关腹;

08

术后送PACU复苏，拔除气管导管约1小时后返病房。

手术方式：全麻下行肝段(Ⅱ、Ⅲ、IV段)切除术+下腔静脉取栓术+膈肌修补术+心包切开引流术+肝囊肿切除术

术后复苏及阵痛记录：

肝脏手术的麻醉要点有哪些

陈佳颖教授

汇报嘉宾

肝脏手术对麻醉的挑战主要包括大出血、空气栓塞、凝血功能紊乱、术中心律失常及心跳骤停，这些均源于肝脏复杂的解剖结构：血管胆管密集、部分肝段位置深，加之腔镜手术普及和转化治疗患者增多，进一步增加了手术难度。

肝脏为双重血供器官，肝血流量约占心输出量的25%。肝固有动脉提供25%血流量和70%供氧量，门静脉提供70%血流量和25%供氧量，血液最终经肝静脉汇入下腔静脉。临床常用的肝门阻断分为三类：第一肝门阻断入肝血流以控制创面出血；第二肝门阻断肝静脉汇入下腔静脉处，可减少出血并降低气栓风险；第三肝门为肝短静脉汇入处，在尾状叶切除时尤为重要。

目前肝血流阻断方法主要包括入肝血流阻断和全肝血流阻断，本例采用后者。入肝血流阻断最常用间歇性肝门阻断法（阻断10-15分钟、开放5分钟），优点是减轻肝脏缺血再灌注损伤，缺点是无法控制肝静脉反流性出血，且反复阻断易导致血流动力学波动。

全肝血流阻断通过同时阻断第一肝门、肝下及肝上下腔静脉，使肝脏处于完全无血状态，能显著减少出血、降低气栓风险，特别适用于肿瘤侵犯肝静脉及下腔静脉的复杂病例。但其对血流动力学影响巨大，可使心输出量降低50%以上，约10%-20%的患者无法耐受。临床应先预扩容并尝试阻断2-3分钟评估耐受性，若心输出量降低超50%或平均动脉压下降超30%，需及时调整方案。全肝血流阻断的标准顺序为：先阻断第一肝门，再阻断肝下下腔静脉，最后阻断肝上下腔静脉；开放顺序相反。

针对全肝血流阻断的麻醉管理要点包括：阻断前适当扩容维持轻度高血容量；首选去甲肾上腺素维持血压，必要时加用强心药物；控制每次阻断时间在15-20分钟；频繁监测血气，及时纠正内环境紊乱；持续监测有创动脉压、中心静脉压等指标；阻断期间适当调整麻醉深度与通气参数。若患者无法耐受，应及时暂时解除阻断，确保患者安全。

黄丽娜教授

主持嘉宾

在刚才展示的麻醉记录单中，未体现中心静脉压（CVP）的相关监测数据，请问针对本例患者，术中采用了怎样的CVP管理策略？另外，全肝血流阻断前的补液量大概是多少？

陈佳颖教授

汇报嘉宾

目前我院非肝移植类手术患者仅能使用一个动脉传感器，无法同时进行中心静脉压的单独监测。因此针对此类患者，术中主要依靠临床经验，通过观察手术创面的出血情况来综合评估容量状态及CVP控制效果。

关于补液策略，本例患者因需等待外院胸外科教授同台手术，利用等待时间提前进行了充分扩容，至全肝血流阻断开始时，已累计输注液体约2000ml，患者容量状态良好，术中出血控制满意。

黄丽娜教授

主持嘉宾

患者有冠心病病史且曾出现胸闷症状，但未接受过规范治疗。结合最新临床指南，针对该患者即将接受的大型腹部外科手术，术前是否需要完善冠脉CTA或冠脉造影检查？同时，该患者是否需要进行针对性的加强治疗或额外的术前准备？

陈佳颖教授

汇报嘉宾

目前我院腔镜肝切除术占比已达2/3以上，外科医生对低中心静脉压技术的需求非常强烈，这已被视为麻醉医生应当完成的常规操作。在能够监测CVP的时期，通常将其控制在0-3cmH₂O，采用体位调整、控制输液、适当利尿及硝酸甘油等血管扩张剂的综合方法进行调控，尚无单一特效手段。需要说明的是，合并肝硬化的患者低中心静脉压的控制难度会显著增加。

在科室常规方面，除非存在明确禁忌症，我们对所有腹腔镜肝切除术患者均常规实施低中心静脉压技术。目前，越来越多的开腹肝脏切除术外科医生也提出了同样的要求，我们也会尽量配合满足。总体而言，科室的中心静脉压控制效果得到了大部分外科医生的认可。

对于空气栓塞等术中风险的临床应对策略，结合该病例麻醉管理核心关注点，有哪些实践经验

薄禄龙教授

讨论嘉宾

本例患者术前一般状况及脏器功能良好，且在胸外科团队介入前已完成充分的阻断前容量储备，因此术中虽出现轻微血流动力学波动，但整体麻醉管理过程平稳。值得注意的是，腔镜肝脏手术中，外科医生尤其是年轻医生常对中心静脉压（CVP）的调控存在较强执念，期望通过严格控制CVP减少肝断面出血。这一话题在全国各类肝脏外科学术会议中被频繁讨论，而CVP的精准调控高度依赖麻醉医生的配合，对麻醉管理水平提出了较高要求。我院临床实践中也存在类似情况，但我认为，CVP调控并非决定肝脏肿瘤切除术成败的唯一关键因素。

关于术中麻醉维持方案，本例采用吸入麻醉，以1.3MAC七氟烷维持。在此想请教陈教授，科室此类肝脏手术患者的常规麻醉维持方案是什么？是采用全凭吸入麻醉，还是静吸复合麻醉？在麻醉药物的选择上是否有特殊考量？

陈佳颖教授

汇报嘉宾

我院对此类患者采用常规麻醉方案，临床医生可根据个人经验及患者具体情况，选择静吸复合麻醉、全凭静脉麻醉或以吸入为主的麻醉方式。

薄禄龙教授

讨论嘉宾

肝门阻断及空气栓塞风险问题是本次病例讨论的核心教学点之一。临床中外科医生常规提及的肝门阻断，多为第一肝门阻断，即同时阻断门静脉与肝固有动脉的入肝血流；而本例中8分钟的全肝阻断，实际完成了入肝血流、出肝血流的三重阻断，其引发的病理生理改变及血流动力学波动与单纯第一肝门阻断存在显著差异。不过临床实践中最常遇到的仍是第一肝门阻断，此类手术的麻醉管理整体难度不高，术中虽会出现一定程度的血流动力学波动，但通过血管活性药物调控等常规手段，麻醉医生均可及时维持患者循环稳定。

肝门阻断可分为阻断前、阻断中、阻断后三个阶段，不同阶段肝血流的变化会对右心负荷及全身血流动力学产生不同影响，这是临床管理的重要基础。关于空气栓塞风险，本例患者实施了完善的全肝血流阻断，在无血流状态下切开下腔静脉取出癌栓，且未采用低CVP技术，因此空气栓塞的发生风险相对较低。

王振猛教授

大会主席

关于术中控制性中心静脉压（CVP）调控，临床中外科医生对此确实存在较高要求，多数情况下这一要求具有其临床合理性，但并非所有患者都能达到理想的调控目标，这一现象在腔镜肝脏手术中尤为突出。

我们主要根据手术创面的出血情况动态调整管理策略，核心措施为严格控制液体入量，同时配合体位调整。通过上述处理，绝大多数患者的CVP可维持在目标范围，创面出血也能得到有效控制。但对于肝硬化程度较重的患者，上述常规措施的效果往往欠佳，此时会酌情使用小剂量多巴胺发挥强心作用，作为补充调控手段，但即便如此，仍有部分患者无法达到理想状态。临床中还存在一种客观情况：部分患者CVP虽已控制在目标水平，但创面出血依然较多，遇到此类情况我们会及时与外科医生沟通，共同制定后续管理方案，通常都能达成共识。

关于全肝血流阻断患者的管理，术前需进行适当的容量预充。全肝血流阻断后患者回心血量会急剧下降，其病理生理改变与肝移植手术的无肝期类似，因此术前适度补充液体至关重要，本例患者也采用了这一管理策略。此外，开放性肝脏手术与腔镜肝脏手术在CVP调控的目标与难度上均存在一定差异，临床中需区别对待。

针对术中空气栓塞问题，我们中心的发生率相对较高，甚至会遇到一些严重病例。严重空气栓塞的发生通常存在两个叠加因素：一是为减少出血而严格控制CVP，导致患者总体容量处于相对不足状态；二是术中发生肝静脉破裂。此时出血与空气栓塞同时发生，会显著增加临床风险。这类严重病例在我们中心每年会遇到数例，处理难度较大。

由于此类情况发生率相对较高，科室与外科团队已形成较为成熟的配合机制。一旦发生空气栓塞，首要措施是由外科医生迅速控制创面破口，同时麻醉团队快速补液纠正低容量状态。需要特别强调的是，腔镜手术中因存在气腹负压，空气栓塞的严重程度会显著高于开放手术。这类并发症的有效处理依赖于长期的临床经验积累，更离不开麻醉科与外科之间及时、有效的沟通。我们并非能满足外科医生的所有要求，但充分的沟通是保障患者安全的关键。

黄丽娜教授

主持嘉宾

在肝移植及复杂肝脏手术中，血流开放阶段易出现再灌注综合征，部分患者在肝上下腔与肝下下腔静脉开放时，仍可能发生心律失常等严重心血管事件，请陈峰教授分享相关临床经验与见解。

陈峰教授

讨论嘉宾

先请教陈佳颖教授，本例患者的血流开放顺序是怎样的？取栓后肝上下腔与肝下下腔静脉之间残留的气体，术中是如何处理的？开放顺序是否遵循 “先肝上下腔、再肝下下腔、最后门静脉” 的经典原则，还是会先开门静脉排气排血？

陈佳颖教授：本例患者采用生理盐水（肝移植常规用白蛋白溶液），通过导尿管样冲洗管充分冲洗血管腔，待空气基本排尽后再缝合下腔静脉。我院肝移植血流开放前，会常规放出约 200ml 门静脉内的酸性血液，待循环平稳后再让剩余血液回流，能显著提升开放阶段的循环稳定性。陈峰教授：血流开放顺序至关重要。谨慎的开放方式是循序渐进：先肝上下腔、再肝下下腔，最后缓慢松开门静脉，让血流逐步回流心脏，减轻对心脏的冲击；若反向开放，下腔静脉及肠道大量血液会同时涌入心脏，导致前负荷骤增，这正是开放时易发生室颤甚至心脏骤停的重要原因。同时手动控制门静脉开放速度，也能为麻醉医生预留充足的循环调控时间。陈佳颖教授：本例患者全肝血流阻断仅 8 分钟，循环冲击风险相对较低。但手术操作空间极为狭小，一旦出血后果不堪设想，最终由多名外科医生协同配合完成了这一高难度操作。

针对这类需行单肺通气联合膈肌切开的特殊患者，麻醉管理过程中有哪些需要

重点关注的要点？

对于长节段癌栓患者，除了癌栓脱落风险，结合开胸手术的操作特点，取栓过程中还曾遇到过哪些特殊情况？

陈佳颖教授

汇报嘉宾

本例患者最终选择经腹腔入路完成手术，未实施开胸操作，也未采用双腔管通气。提及的右侧开胸联合单肺通气入路对该患者而言存在两方面显著风险：一是手术创伤明显更大；二是若单肺通气期间患者氧合难以维持，同时合并血流动力学不稳定，围术期不良事件的发生概率将大幅升高。

术前制定手术方案时，我们已充分评估上述风险。外科团队认为，经腹腔入路切开膈肌可避免开胸损伤，全程保留双肺通气功能，更有利于维持术中氧合稳定。尽管该入路会增加手术操作的技术难度，但团队最终克服了相关挑战，顺利完成癌栓取出。整个取栓过程中，麻醉管理面临的压力与挑战最为突出，需全程对患者生命体征进行严密监护。

黄丽娜教授

主持嘉宾

如此长节段、累及范围广泛的癌栓在临床中并不多见。我们既往曾接诊多例子宫肌瘤患者，瘤体组织经子宫静脉沿下腔静脉延伸至心腔，其中2例癌栓已侵入右心房，最终在循环辅助下切开右心房，将延续的瘤样组织完整剥离。

这类子宫肌瘤源性的瘤栓质地较为坚韧，多可通过牵拉方式完整取出；而恶性癌栓的质地与结构存在明显差异，更适合采用挖除方式彻底清除，才能最大程度降低癌栓脱落导致栓塞的风险。东方肝胆医院的外科团队在癌栓处理领域积累了极为丰富的经验，能够精准把控操作细节，有效规避各类潜在风险。

陈佳颖教授

汇报嘉宾

补充一例类似的临床病例。约两个月前，我院麻醉科配合泌尿外科完成一例肾癌合并癌栓手术，患者癌栓自肾静脉延伸至心房水平，与本次病例的癌栓累及范围相近。术前多学科会诊时，我们已明确告知该手术围术期风险极高。由于我院未设置心外科，不具备体外循环支持条件，而泌尿外科团队坚持实施手术，最终手术过程十分顺利。

手术先在腔镜下完成组织游离，随后转为开腹操作，通过精准的血管阻断技术完整取出癌栓，虽整体手术时长较长，但患者术中生命体征始终平稳。若能有体外循环技术提供循环支持，麻醉管理的安全性将进一步提升，术中操作也可更为从容。

黄丽娜教授

主持嘉宾

能够在无体外循环支持的条件下完成此类高难度癌栓手术，既体现了麻醉科过硬的围术期管理水平，也彰显了外科团队精湛的操作技术。正是多学科之间的密切配合与精准协作，才为患者争取到了良好的预后。

总结

薄禄龙教授

讨论嘉宾

本次病例汇报看似平实，但其中诸多细节值得广大同道深入推敲。随着讨论的逐步深入，我们得以从中提炼东方肝胆外科医院麻醉科的宝贵管理经验与实践方法，若未来能有机会前往实地交流或进修学习，相信会获得更为直观、深刻的认知与收获。

同时我认为，各类新型术中监测技术的应用，对提升麻醉科围术期管理质效、优化患者诊疗质量具有重要助力。例如经食管超声心动图这类监测手段，若能在本例患者术中应用，将进一步提升麻醉管理的精准性与安全性。本次会议的宝贵经验对于提升腹部外科尤其是上腹部肝脏手术的围术期麻醉管理水平极具参考价值，期待未来能有更多交流学习的机会。

非常荣幸今天能与我的大学本科同学陈佳颖教授、陈峰教授一同在线上开展学术交流，这也是一次难得的重温同窗情谊的机会。再次感谢两位教授的精彩分享。

陈峰教授

讨论嘉宾

今天的学术交流对我而言是一次极为宝贵的学习机会，同时也十分欣喜能与各位老同学在此相聚探讨。谢谢大家！

出处：古麻今醉网