瑞马唑仑安全、成功地用于一例丙泊酚诱发癫痫样现象患者的胃肠内镜检查：病例报告（2026年）

Jie Zhao¹, Chunyan Yan¹, Tao Chen¹, Jing Xu¹, Jihong Zhu¹*

通讯作者：Jihong Zhu，电子邮箱：zhujihong2004@zju.edu.cn

摘要

背景丙泊酚广泛用于胃肠内镜检查镇静，通常认为可安全用于癫痫患者。然而，极少数患者在该药给药后可出现癫痫样现象（seizure-like phenomena，SLP）。

病例描述本文报告一例28岁女性，在胃镜检查和结肠镜检查中两次丙泊酚给药后均发生SLP。患者接受丙泊酚后出现全面性强直-阵挛发作，需以咪达唑仑紧急处理。包括脑电图和头部CT在内的全部术前检查均未见异常。第三次内镜操作改用瑞马唑仑，操作顺利完成，未发生任何不良事件。

述评/文献复习丙泊酚具有复杂的神经药理学特性，可通过多种相互关联的机制诱发反常兴奋。现有证据提示，诱导期和苏醒期药物浓度快速变化所致的一过性神经不稳定、脑网络动力学改变、钙稳态相关的个体遗传易感性，以及可能的甘氨酸受体拮抗作用，均参与SLP的发生。在此背景下，瑞马唑仑因具有选择性γ-氨基丁酸（GABA）能活性、不引起反常兴奋、固有抗惊厥特性，以及可被氟马西尼逆转等更高安全性特征，从机制层面看是一种合理的替代选择。本文整合现有证据，支持将瑞马唑仑作为有明确丙泊酚诱发SLP病史患者的安全有效镇静替代药物。

结论本病例提示，即使患者无神经系统基础疾病，丙泊酚仍可能诱发SLP。对于在诊疗操作镇静中出现丙泊酚相关SLP的患者，瑞马唑仑似乎是一种安全有效的替代药物。

关键词丙泊酚；瑞马唑仑；癫痫发作；病例报告；受体；GABA-A。

背景

丙泊酚（2,6-二异丙基苯酚）是胃肠内镜检查操作镇静中广泛应用的静脉麻醉药，以起效迅速、恢复时间短见长。通常认为该药可安全用于癫痫患者，甚至可用于癫痫持续状态的处理。然而，包括无任何神经系统疾病史者在内的少数患者，用药后可能出现罕见但具有临床意义的SLP。这类兴奋性事件（如肌阵挛、角弓反张和强直-阵挛样运动）发生率虽不足1%，却可带来身体损伤、操作中断和诊断不确定性的风险。丙泊酚诱发SLP的神经生理机制尚未完全阐明，目前认为涉及GABA能增强效应、甘氨酸能拮抗、皮质下去抑制及个体易感性之间的复杂交互作用。这种既可抑制又可诱发癫痫样活动的反常特性，凸显出为高危个体提供更安全镇静药物的必要性。瑞马唑仑是新近研发的超短效苯二氮䓬类药物，镇静起效迅速且作用可预测，对心肺功能影响轻微，其作用还可被氟马西尼逆转，因而是一种颇具前景的替代药物。本文报告一例内镜操作期间使用丙泊酚后SLP复发的病例，并讨论瑞马唑仑在此临床情境中作为安全有效替代药物的成功应用。

病例报告

一名28岁女性（身高160 cm，体重52 kg，美国麻醉医师协会体格状况分级Ⅰ级）因“上腹胀满不适3天”拟行胃镜检查。患者无特殊既往史，明确否认高血压、糖尿病、精神疾病或癫痫病史；无已知药物过敏，未规律服用任何药物。术前实验室检查、心电图和胸部X线检查均在正常范围内。具体而言，患者否认既往接触过丙泊酚，也否认曾因外科手术接受过全身麻醉。

第一次内镜操作（胃镜检查，使用丙泊酚）

患者禁食8h后经鼻吸氧3L/min。监测项目包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。基线血压110/68mmHg，心率 80次/min，SpO₂ 99%。缓慢静脉注射丙泊酚100mg，患者诉注射痛但可耐受。给药后约30s，睫毛反射消失，生命体征保持稳定。实施胃镜检查，历时约4min。操作期间患者心率和血压有所下降，但降幅未超过基线的20%。然而，患者在麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit，PACU）苏醒期间出现全面性强直-阵挛样运动、肢体抽动及无反应，持续约1min后自行缓解。生命体征出现一过性波动，发作后即保持稳定。事件发生后立即进行的简短神经系统评估未发现局灶性神经功能缺损。鉴于该事件与丙泊酚给药有明确时间关联，且患者无神经系统基础疾病史及相应体征，癫痫发作或心因性非癫痫发作等鉴别诊断可能性较小。该事件起初原因不明，考虑可能为苏醒期谵妄。

第二次内镜操作（结肠镜检查，使用丙泊酚）

数周后，患者至外院就诊，拟行结肠镜检查，以进一步查明持续腹部症状的原因。据可获得的病历资料，此次仍选择丙泊酚作为镇静药物。严重的是，患者在麻醉诱导期间SLP复发，且发作较首次明显加重，表现为显著的角弓反张并持续时间延长。经静脉给予咪达唑仑及支持治疗后，发作成功终止。计划中的结肠镜检查随即中止，后于另一日期采用常规非镇静方式完成该检查。

第三次内镜操作（使用瑞马唑仑）

再次需要进行内镜操作时，医疗团队决定避免使用丙泊酚。在取得知情同意后，选用瑞马唑仑作为替代镇静药物。团队曾考虑其他若干镇静方案，最终均予排除：右美托咪定虽可在无明显呼吸抑制的情况下产生镇静作用，但可能伴血流动力学不稳定（心动过缓和低血压），且起效与恢复较慢，用于内镜这类短时门诊操作未必理想；单用咪达唑仑也曾被考虑，但需较大剂量方能达到足够镇静深度，可能导致恢复时间延长并增加呼吸抑制风险；依托咪酯则因已有充分文献记载的不良反应（包括肌阵挛和肾上腺抑制）而被排除。基于上述考虑，瑞马唑仑被选为最合适的替代药物。

患者接受瑞马唑仑初始负荷剂量5mg，随后按需追加2.5mg，同时给予芬太尼50μg镇痛。操作顺利完成，未出现任何并发症。整个操作过程中，患者血流动力学和呼吸保持稳定。值得注意的是，诱导期与恢复期均未发生SLP或其他不良神经事件。恢复时间略有延长，但苏醒质量良好，无躁动，也无心肺抑制。

讨论与结论

丙泊酚诱发癫痫样现象的机制

本病例为探讨丙泊酚对神经元兴奋性的复杂双向作用提供了独特机会。丙泊酚虽以增强GABA能抑制为主，却具有通过若干相互关联机制触发兴奋性现象的显著潜能。

浓度动态假说与网络不稳定

本病例中SLP发生的时间模式——出现于苏醒期与诱导期——有力支持浓度动态假说。系统综述显示，约40%的丙泊酚相关SLP发生于苏醒期，另有34%发生于诱导期。这一现象构成一个根本性悖论：同一种药物可因所处药代动力学时相不同而产生相反效应。

神经生理监测的最新进展为这一假说提供了有力证据。采用单脉冲电刺激（single pulse electrical stimulation，SPES）的研究证实，丙泊酚可产生特征性的网络调节模式：在保留基本网络拓扑的同时，显著降低连接密度，并使N1峰潜伏期由22.0ms延长至26.4ms（p<0.001）。这提示丙泊酚通过减少功能连接、减慢信息传递而“简化”脑网络。苏醒期这些连接的快速重建很可能以非同步方式进行，从而产生一过性网络不稳定，进而促成异常同步化。

过渡期是抑制与兴奋平衡变得不稳定的关键时间窗。随着丙泊酚浓度快速变化，不同神经元群的恢复速度不一，可能使网络抑制出现暂时性失衡，从而表现为SLP。

遗传易感性与钙信号通路

新近证据提示，个体遗传易感性可能使患者更易发生丙泊酚诱发的SLP。类似病例的全基因组测序发现钙离子结合通路显著富集，尤其涉及MCTP2和SHH基因。这些发现揭示了一种可能的分子机制：丙泊酚引起的细胞内钙离子浓度（[Ca²⁺]）升高，可能超过因遗传因素而功能受损的钙结合蛋白的缓冲能力，导致钙调节失衡和神经元过度兴奋。

这种遗传易感性或可解释为何SLP仅发生于接受丙泊酚的少数患者。本例患者基线神经系统状态正常，各项诊断检查均无异常，这进一步支持如下观点：这些遗传变异可能代表功能性多态性而非病理性突变，仅在药物激发下才在临床上显现。

甘氨酸能去抑制与运动表现

第二次操作中观察到的显著角弓反张，为丙泊酚影响甘氨酸能神经传递提供了重要临床证据。甘氨酸是脑干和脊髓中主要的抑制性神经递质，尤其参与调节运动神经元兴奋性。角弓反张与士的宁（一种甘氨酸受体拮抗剂）中毒的临床表现高度相似，这一现象既引人注目，也对机制阐释具有提示意义。

实验模型已证实，在某些情况下丙泊酚可作为甘氨酸受体拮抗剂发挥作用，其机制可能为变构调节。这种甘氨酸能拮抗作用与同时存在的GABA能增强效应相叠加，形成独特的神经药理学格局：皮质抑制与脑干、脊髓去抑制并存。这种区域性分离或可解释意识受损状态下出现的特征性运动现象。

瑞马唑仑：机制上合理的替代选择

在SLP易发患者中的药理学优势

瑞马唑仑能在本例复杂病例中成功应用，得益于其独特的药理学特征。与丙泊酚复杂的多受体相互作用不同，瑞马唑仑对含α1亚基的GABA_A受体具有选择性亲和力，产生单纯的抗焦虑和镇静效应，不具神经兴奋潜能。

该药经组织酯酶代谢为无活性代谢物（CNS7054），因而恢复迅速、可预测，且不依赖肝功能。与之形成对比的是，丙泊酚经肝脏代谢，个体间变异更大。值得注意的是，本例患者在瑞马唑仑镇静的整个操作过程中呼吸与血流动力学均保持稳定，这一表现与文献报道的瑞马唑仑心肺稳定性更佳相一致。

内在抗惊厥特性

或许最为重要的是，瑞马唑仑作为苯二氮䓬类衍生物具有内在抗惊厥特性。该类药物增强GABA能抑制的机制与丙泊酚不同，主要为增加氯离子通道开放频率，而非延长通道开放时间。这一根本差异或可解释其在保持强效抗癫痫发作活性的同时不出现反常兴奋的原因。

氟马西尼的安全性优势

有特异性拮抗剂氟马西尼可供使用，带来了无可比拟的安全性优势。在本病例中，了解到有这一逆转手段可用，显著增强了临床信心，使我们得以在这一已有常规镇静药物不良反应记录的患者中使用替代镇静药物。这是降低风险的一项关键策略，而丙泊酚不具备这种特异性拮抗手段。

临床意义与风险管理

识别与预防

本病例凸显了若干重要的临床考量。其一，丙泊酚诱发的SLP应被视为真正的药物不良反应，而非“特发性反应”。其二，再次暴露时严重程度加重，故应将丙泊酚诱发SLP病史认定为后续使用该药的绝对禁忌证。

方案制定

基于本例经验并结合文献复习，我们提出处理类似病例的系统化方案：

1. 记录：详细记录首次事件，包括事件与给药的时间关系、临床表现及处理后的反应。

2. 患者教育：向患者清楚说明该反应的性质，以及今后就诊时主动告知医务人员的重要性。

3. 替代策略：后续操作优先采用瑞马唑仑镇静方案，并实施适当监测，确保氟马西尼随时可用。

4. 机构层面警示：在电子病历中设置系统提醒，防止无意中再次暴露于丙泊酚。

优势与局限

本病例报告详细记录了丙泊酚诱发SLP的复发情况，并显示瑞马唑仑可作为替代药物安全使用。然而，作为单例病例报告，其外推性有限。外院的完整病历资料无法获得，且未进行基因检测。仍需开展纳入更大患者队列的研究，以验证我们的观察结果。

结论

本综合性病例报告与文献分析表明，使用丙泊酚后在苏醒期发生SLP的患者应视为复发高风险人群，并应采用替代镇静药物。瑞马唑仑具有单纯的GABA能作用机制、内在抗惊厥特性和可预测的药代动力学特征，并有特异性拮抗剂可供使用，是此类患者操作镇静的良好且安全的替代选择。麻醉科医师和消化内科医师应知晓丙泊酚相关SLP，并在选择镇静方案时考虑针对患者个体情况的风险分层。

患者视角

患者表示，前两次操作期间意外发生癫痫样发作，令其感到恐惧。她对第三次操作安全完成、未出现异常事件感到宽慰。她感激医疗团队为其找到安全的替代药物，并表示愿意分享自身经历，以帮助出现类似反应的其他患者。

原文：Safe and successful use of remimazolam for gastrointestinal endoscopy in a patient with propofol-induced seizure-like phenomena: a case report and literature review

出版：BMC Anesthesiology 2026;26:298. | DOI: 10.1186/s12871-026-03805-z