福建
01案件背景
2024年5月，孩子刚满9个月，N女士便为他投保了一份少儿重疾险，基本保额40万元，附加住院费用医疗险，保险期间终身。为人父母，无非是盼着孩子平安长大，这份保单是N女士能想到的最踏实的守护。
保单
2024年12月，孩子因身体不适前往某三甲医院就诊，经检查确诊为肾脏病3期。N女士随即向保险公司申请医疗险理赔。然而孩子的病情进展迅速，2025年2月至3月期间，孩子再次住院，被确诊为慢性肾脏病5期、尿毒症，并开始了规律性透析治疗。根据合同约定，病情分期达到慢性肾脏病5期且规律性透析满90天，已符合“少儿特定重疾”及“严重慢性肾衰竭”的理赔标准。
病历
02保险拒赔
厚厚的理赔申请石沉大海，取而代之的是一份轻飘飘的拒赔函，函中对此决定的官方解释是——
第一，保险公司调查发现，孩子在投保前曾于2023年9月、10月两次因肺炎住院，期间彩超显示“肾皮质回声增强”，投保人未在健康告知中如实勾选相关项目，保险公司据此主张投保人未履行如实告知义务，要求解除合同；
第二，保险公司认为孩子的疾病属于多囊肾、肾发育不良，系先天性疾病、遗传性疾病，属于保险合同约定的责任免除范围；
第三，保险公司直接下达理赔决定，解除保险合同，不予退还保费，拒绝赔付。
拒赔通知书
孩子父母被推入更深的绝望：孩子每周透析，后续还可能需要肾移植，治疗费用像流水一样花出去，而保险公司不仅不赔，连合同都要作废。保险公司的强硬态度，让孩子父母陷入了漫长的焦虑与奔波。
03委托泽良
N女士在病友群里听说了泽良律师事务所，抱着死马当活马医的心态联系了过来。拿到案卷材料后，泽良律师立即组织研判，认为本案核心争议在于保险公司解除合同后是否必然免除赔付责任。
本案的核心在于两点：
1
关于主观状态。投保人虽在电子投保书中未如实勾选，但结合通话录音等证据，投保时已将孩子肺炎住院情况口头告知保险业务员；不存在未告知，或者至少不构成故意未告知。
2
关于因果关系。根据《保险法》相关规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险公司拒赔还需满足“未如实告知内容对保险事故的发生有严重影响”这一要件。本案中，投保前的新生儿肺炎与此后确诊的慢性肾脏病5期、尿毒症之间，不存在医学上的直接因果关系。
04最终结果
2025年，案件在法院正式立案并公开开庭审理。庭审中，泽良律师围绕上述核心观点展开论述，以医学证据和合同条款逐条回应保险公司的抗辩。法院经审查后采纳了泽良律师的主要意见，保险公司应承担赔付责任。
2025年12月，法院作出一审判决：保险公司向孩子支付重大疾病保险金40万元及医疗保险金1.5万元，合计41.5万元，并承担案件受理费。
判决结果
保险公司用“未如实告知”和“先天病”设了两道卡，泽良用医学事实和合同解释进行一一拆解。保费到账的那一刻，N女士终于可以安心带着孩子进行治疗。
本案判决书
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