参加医保申诉复审工作的心得

前几天，小金药师参加了北京地区中成药处方的医保申诉复审。

基本情况是，医保局前段时间筛选出了具有疑点的中成药处方数据，发给各医疗单位。各医疗单位收到后进行了申诉，又发回给医保局。我们的工作，就是作为专家，对这些申诉进行复审。

这些数据涉及到的医疗单位和医生，不知道。这项工作的时间和地点，不能说。我能说的，就是参加这项工作的心得体会。目的有两个，第一，给大家传递一些中成药合理用药的信息。第二，警示大家，中成药的审核点评和医保控费，只会越来越深，越来越精确。

放弃幻想，早做准备，才是正确的路。

好，正式开始。

医保数据（图源网络）

（一）

大家知道，一张中成药处方，潜在的不合理可能性非常多，适应症、用法用量、联合用药、禁忌症等，都是。本次复审我参加的，是适应症审核。

主要流程是，医保筛选出了大量不符合中成药说明书的诊断，作为疑点发给各个医疗单位。医疗单位认为其中有一些诊断是合理的，就会发起申诉，填写了申诉意见。

当然，各医疗单位在做这个事的时候，究竟是遵循严格的医学理论和医学证据来申诉，还是为了避免拒付从而一股脑地全部选择申诉，是医疗单位的水平和公心问题。从专家复审的角度看，我们发现很多医疗单位可能都选择了后者，所以整个数据看起来，比较粗糙，复制粘贴痕迹明显。

这种做法，会将真正被误判的合理诊断掩盖起来，增加复审专家的无效工作时间，反而不利于合理申诉的通过。

所以，希望大家以后在申诉时，更加公正和严格一些，这样做利大于弊。

根据要求，在复审时，我会严格根据中成药的药品说明书，来判定申诉诊断是否合理 。当然，与说明书一个字都不差的、一模一样的诊断是不会出现在申诉里，所以我看到的，都是与说明书不完全相同的诊断概念。

那么，怎么判断这些与说明书不完全相同的诊断是合理还是不合理呢？

其实，在介绍《中成药处方审核要领》这本书时，我们已经详细分析了这个问题，并且给出了一些解决方案。本次我审核时，就是按照这个方案进行的。

具体操作是，寻找说明书适应证的等价概念，视为合理诊断，如果出现此类诊断，就是误判，就同意申诉意见。

说明书诊断信息（图源网络）

以蓝芩口服液为例，蓝芩口服液的说明书写着“清热解毒，利咽消肿。用于急性咽炎、肺胃实热证所致的咽痛、咽干、咽部灼热”。

于是，

第一，单从中医证名诊断上看，说明书是“肺胃实热证”。这里面的关键，不是“肺”，也不是“胃”，而是“热”。所以，我会把申诉诊断里所有含有“热”的诊断筛选出来，然后一一判定。像是“风热犯表”、“风热外袭”、“热毒证”、“热毒壅肺”甚至“外寒内热”，都会视为合理诊断。

第二，单从西医病名诊断上看，说明书是“急性咽炎”。这里面的关键，就是一种急性的上呼吸道感染。所以，我会把申诉诊断里所有含有“炎”的诊断筛选出来，然后一一判定。像是“急性扁桃体炎”、“急性上呼吸道感染”甚至“扁桃体炎”、“咽炎”、“肺炎”，都会视为合理诊断。

为什么“肺炎”也是合理诊断？很简单，官方的新冠肺炎诊疗方案里，有些推荐了蓝芩口服液。我们在2020年发表的《新型冠状病毒肺炎早期中成药干预的药学共识》，收集到当时国家及各省市的诊疗方案里提到的18个中成药，其中就有蓝芩口服液。

专家共识（图源网络）

第三，单从汤液经法图角度看，蓝芩口服液是“四苦一酸”的配伍结构，泻心为主，兼有补肺，是经典的清热解毒中成药，主要用于热证。

锚定了心火，我们就可以做一些等价拓展。

例如，从循理循证两个角度看：（1）心开窍于舌；（2）诸痛痒疮，皆属于心；（3）口舌生疮是心火上炎证的主诊断；（4）有治疗口腔溃疡的临床报道。所以，我会把申诉诊断里面的“口疮”、“口腔溃疡”、“口腔炎”等视为合理诊断。

又如，从循理循证两个角度看：（1）根据外感六淫的治疗思路，辛可祛风寒，苦可祛湿热，酸可祛燥热，“四苦一酸”的蓝芩口服液可以用于治疗热邪侵犯人体所造成的外感病；（2）有治疗感冒的临床报道。所以，哪怕它不含有辛味药，解表能力很弱，但我依然会把申诉诊断里面的“感冒”（胃肠道感冒除外）、“流感”等概念，也视为合理诊断。

以上这些，都是合理的等价诊断。

需要注意的是，本次复审的思路，不是病名与证名都具备才是合理诊断，而是只要有一个合理诊断出现，就视为合理。这个思路当然是不完善的，我们期待未来继续完善。

中医基础理论在合理性判定时的重要价值（图源网络）

（二）

那么，哪些诊断视为不合理呢？

第一类，不合理的中医证名诊断。

我记得特别清楚，在蓝芩口服液的申诉诊断中，有医疗单位申诉了“风寒袭表”这个诊断，这就是不合理的。以后对于这个诊断，就不要申诉了。其实，任何不包含“热”的中医证名诊断，都难算是合理。

第二类，不合理的西医疾病诊断。

根据说明书记载，蓝芩口服液是治疗急性咽炎的中成药，所以，“慢性咽炎”这个诊断，就可以视为不合理；而“慢性咽炎急性发作”这个诊断，就可以视为合理。

注意，从循证的角度，蓝芩口服液治疗“慢性咽炎”的临床报道不少，还有相应的Meta分析。但是从循理的角度看，蓝芩口服液这个苦味为主的清热解毒中成药，治疗的就是心实证为主的热毒证（咽痛为主，急性发作），不是肺虚证为主的阴虚证（咽干为主，反复发作）。

在循证和循理相冲突的时候，一定要以中医药理论为更高级别的判准。 这就是中医药研究的原则，这就是“三结合”证据体系存在的价值。

或者说，在中医药临床评价中，因为证据的原因，单纯的循证是有局限性的，需要同时根据中医药理论来综合决策。

所以，相应的其他慢性疾病，“慢性支气管炎”、“慢性扁桃体炎”、“慢性阻塞性肺疾病”等都不宜作为合理诊断。同时，“支气管炎”、“咳嗽”等需要止咳化痰平喘药来治疗的疾病，或者说需要咸味、酸味与辛味配伍为主来治疗的疾病，也不宜作为蓝芩口服液的合理诊断。

循证需要与理论相结合来寻找最佳决策（图源网络）

好，我们再来说一个中药，潞党参口服液。

思路还是那个思路。

根据药品说明书，潞党参口服液的功能主治为“补中益气，健脾益肺，滋补强壮，增强人体免疫能力。用于脾肺虚弱，气短心悸，食少便溏，虚喘咳嗽。主治脾虚型小儿泄泻，妇产科贫血，慢性胃炎，慢性肾炎及放化疗后肺脾气虚诸症”。

拿这个中成药做例子，就是因为党参这个补气药，能用的地方太多了，这一点，从说明书上就可以看出来。

这种情况，怎么判断呢？

首先，药品说明书上明确出现的证名和病名（中医或西医，下同），都是直接认定为合理的，不会作为疑点筛选出来。所以，在申诉诊断中，不会出现“泄泻”、“贫血”、“慢性胃炎”这些病名诊断，也不会出现“气虚证”、“肺脾气虚”这些证名诊断。

会出现的在申诉诊断中的病名（或症状），是“心悸”、“心律失常”、“乏力”、“脾病”等。

会出现在申诉诊断中的证名，是“肝郁脾虚”、“气阴两虚”、“心脾两虚”、“心气虚”、“气血不足”、“阳虚”、“虚劳”等。

这些诊断怎样判定呢？对嘛，只要是说明书描述的病名或症状的等价概念，都应该视为合理。同时，按照上一篇文章讲过的上位诊断和下位诊断，只要包含“气虚”或“脾虚”含义的，都应该视为合理。

所以，上面这些疑点诊断中，除了“阳虚”和“脾病”，其余的我都视为合理了。

那么，对于潞党参口服液，哪些诊断不合理呢？对，就是单纯的各种癌症和肿瘤诊断，这就不宜视为合理。当然，如果诊断中包含“放化疗”的信息，则又视为合理。

其实，我发现有一个诊断，特别适合作为潞党参口服液用于肿瘤放化疗后的气虚证患者，那就是“肿瘤支持治疗”。所有的类似诊断，我都给予通过，视为合理。

所以，这个工作做起来，既要原则性又要灵活性。也告诉我们，中成药的诊断问题，没有那么简单，需要好好下功夫。

原则性与灵活性（图源网络）

好，这就是今天我想与大家分享的内容。

最后，由于本次复审的规则，是由各个专家在一个基本原则下，自主形成的。所以，今天所说的内容，只是金老师个人的想法和做法，不一定都对。其他专家也不一定是这样判定的。所以，仅供参考。

当然，不管是医保审核还是药学评价，未来的发展肯定不是从字面到字面，也不是一刀切，而是原则性和灵活性的辩证统一，是一定尺度下的标准化和精细化。这就需要大量的工作，包括每一项审核内容的规则标准化，每一个审核药品的规则精细化。期待这一天尽快到来。