漫谈小柴胡汤的组方配伍原理

十一之前在广安门医院参加中药传承人才培训，听刘喜明老师讲小柴胡汤，感触良多，遂有感而发，供大家思考。

小柴胡汤，经典中的经典，常出现在各类经方论坛和经方医案里，也是经方教学的重点。今天，我们也来说说小柴胡汤，说什么呢，说组方配伍原理。从哪个角度说呢，不拘泥于某个角度，想到哪，说到哪。

图1 中草药

我一开始关注小柴胡汤，是从日本人乱用造成的间质性肺炎开始的。那个时候还在上学，还在死记硬背什么叫不良反应。所以，出现了一个药害事件，大家自然而然地就会开始研究，是不是其中某个中药具有某种毒性？有人说是柴胡，有人说是半夏。等到工作之后再来看，就发现，这其中的真正原因，与不太对证的选药和超长时间的用药脱不了干系。

为什么不太对证呢？因为显然不是所有的肝纤维化患者，都是少阳证，或者说，都只是单纯的少阳证。为什么超长时间呢？因为日本人自己的统计，the duration from start of medication to onset，平均值，50.2天。

想想“急3慢7，行动不便14天”这句话，就知道这个时间有点长了。

后来慢慢发现，只要是国外发现的草药类药害，要么是不对证选药，要么是超长时间用药，准得很。什么马兜铃酸肾病，什么蒽醌类结肠黑变，什么滑石粉致癌，什么月见草油闭经，无一例外，一定与这两个原因有关。

也就是说，与药物本身的原因相比，错误的用药是更重要的原因。这也是为什么，我们反对不对证、不辨证就开展中药随机对照试验（尤其是多中心试验）的原因之一。我们认为，一个真正的中医药研究，最起码的，应该首先尊重和遵循中医药基本理论。

我也会在各个讲课上，反复强调、正反对比来讲述这些个故事和原则，听过的朋友都知道。

不过，在我们系统开展汤液经法图研究之后，情况又发生了变化，对于前面所说的小柴胡汤药害事件，我们又发现了一个重要原因。

而这个原因，与小柴胡汤的组方配伍原理有关。

众所周知，汤液经法图来源于敦煌遗书《辅行诀》。在这本书里，记载了一首与小柴胡汤非常相似的一首方子，叫做大阴旦汤。

图2 敦煌莫高窟藏经洞的经卷（图源网络）

有多相似呢？我们来比较一下。

小柴胡汤，按照《伤寒杂病论》原方：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、甘草三两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。

大阴旦汤，按照《辅行诀》1965年范志良抄本的记载：柴胡八两、人参三两、黄芩三两、生姜三两、甘草二两、芍药四两、大枣十二枚、半夏一升。

大家看，这两首方，除了剂量略有不同之外，最大的区别，是大阴旦汤有芍药，而小柴胡汤没有芍药。这里的芍药，说的是我们现在的白芍。

也许有朋友会说，就一味白芍，有这么重要吗？看看小柴胡汤的主治症，主要是胸胁苦满，咽干目眩，不欲饮食，心烦喜呕。而白芍既不能行气除满，也不能利咽健脾，也不能除烦止呕，就是有一些治疗眩晕的作用，所以，有它没它其实无所谓吧。

嗯，这个意思没错。但这只是从功效角度的认识，而不是从药性角度的认识，不是从病因病机角度的认识。所以，这个认识是片面的，是不准确的。

实际上，如果从药性角度看，从病因病机角度看，白芍非常重要，甚至可能比柴胡还重要。为什么这么说呢？大家看，小柴胡汤现在的组方，有辛味药（柴胡、生姜和半夏），有甘味药（人参、甘草和大枣），有苦味药（黄芩），是辛甘苦的组方结构。

辛甘苦的组方结构，按照汤液经法图的认识，第一治疗的是脾土病，第二治疗的是肝木病，这是最主要的治疗方向。现在书上对小柴胡汤的解释，说邪在少阳，经气不利，枢机不利，郁而化热，胆火上炎，胆热犯胃，胆气横窜，肝胆湿热……词语表述很丰富，实际上的核心，一个是肝胆，一个是脾胃，再加上热，基本盘就是这样。从这个角度看，现在对小柴胡汤的方解，其实挺符合其辛甘苦的配伍定位的。

图3 汤液经法图

但是，但是，这不是小柴胡汤的全部，而且，病因分析上也有漏洞。

梳理《伤寒杂病论》关于小柴胡汤应用的条文就知道，从主治症上看，其实包含更多症状。除了上面提到的，还有身热、汗出、口渴、大便硬、腹中急痛、心悸、胸痛、郁郁微烦等。而且，从病因上看，这里面很多症状都直接指向了肺金，都直接指向了肺虚证。

为什么这么说呢？因为中医藏象学说，肺主皮毛，肺与大肠相表里，身热、汗出、大便硬的症状，就是指向肺金。因为肺金主收降，肺虚则阳气不降，虚浮于上从而有热。因为《辅行诀》小补肺汤的主治症，就是“烦热，汗出，口渴，少气不足息，胸中痛”。所以，小柴胡汤治疗的热，其实就是肺金收敛沉降之阴气不足所造成的热，就是汤液经法图的肺虚证。

这也是为什么，《辅行诀》里将此方命名为大补阴汤的原因，因为它帮助阴气收敛沉降。

而按照汤液经法图的原理，肺德在收，以酸补之。故而，酸味应该是这个方子的主导药味，而白芍正好是一个酸味药，而且是全方中唯一的经典酸味药。除了白芍，柴胡也是酸辛兼有的中药，也带有酸味，醋炙还能增加酸味，但它不是典型的酸味药。黄芩与半夏，也有苦咸化酸的可能，但化味不是正味，也不一样。

所以，我们说，从病因病机角度看，小柴胡汤里不仅应该有白芍，而且必须有白芍。

还有一个证据，《伤寒杂病论》里面有黄芩汤，这个黄芩汤就是小阴旦汤。有小才有大，大阴旦汤就是在小阴旦汤基础上加了其他中药而来。而黄芩汤里面是有芍药的，对吗？所以，即使是从衍生方的角度，也应该将小阴旦汤（黄芩汤）里面的芍药，保留到大阴旦汤（小柴胡汤）里面去。

确认了这一点，我们再来看小柴胡汤的主治症，一览无余。

小柴胡汤，即大阴旦汤，以酸甘为主导药味，一边治肺金，一边治脾土，兼顾肝木心火。其中，按照汤液经法图，酸味具有三个作用，一是补肺，二是泻肝，三是收心。酸味补肺的作用，治疗肺虚证，即身热/发潮热，汗出，口渴，咽干，口苦（口干的另一种表现），大便硬等。酸味泻肝的作用，治疗肝实证，即胁下硬满、目眩、腹中急痛、颈项强等。酸味收心的作用，治疗心虚或心实证，即心烦、胸满、心悸、胸痛、失眠等。

看看，这些适应症，都是酸味药的主治症，都需要酸味药来实现。

图4 芍药

所以，方子里有酸味药和没有酸味药，效果是不一样的。当然，除了白芍之外，石膏、麦冬、天冬、山药、牡蛎、葛根、桑叶、菊花、乌梅、陈皮、五味子、钩藤、木瓜等等酸味或兼有酸味的中药，都是很好的配伍选择。我们建议，大家在采用小柴胡汤治疗时，可以根据患者的具体情况，适当增加酸味药，更符合这首方子的治则治法呢。

所以，别说仲景的方子不能加减，了解原理之后，绝对可以加减。

当然，小柴胡汤的主治症，也不都是酸味药搞定的。像寒热往来这样的复杂情况，是一定需要辛味与酸味配合来搞定，辛味助阳散寒，酸味扶阴清热。从这一点上看，柴胡作为酸辛兼有而又解表的中药，是治疗寒热往来的主力。如果觉得力量弱呢，就可以配伍淡豆豉、葛根这样同是酸辛兼有而又解表的中药，治疗上应该效果更好。

同时，小柴胡汤是肺脾同治的方子，还有治疗脾土的作用，补脾益气和中，泻脾祛湿止呕，这方面不再赘述。

好，这就是从汤液经法图角度，对小柴胡汤配伍原理的解析。那么我们再回到最开始的那个药害事件，大家想，肝硬化和肝纤维化这种疾病，不可能是简单的病证，一定是虚实夹杂的情形，而小柴胡汤里面泻肝的酸味药没了，治疗缺了一块，这就不完美了。同时呢，半夏辛咸，黄芩与甘草苦甘化咸，这都能泻肺。正着看呢，咸味泻肺，能够清肺热去痰热止咳喘，这是一个很好的功效。但反着看，疯狂泻肺的同时却没有补肺的酸味来平衡，于是乎，以偏致偏，间质性肺炎也就在所难免了。

很多事情，换个角度和层次来看，冥冥之中已经注定了。诺贝尔物理奖说，量子力学不仅适用于微观领域，也有宏观层面的表达。汤液经法图说，五脏五味不仅适用于个体疾病，也有社会时代与人群事件层面的运用。

这就叫做，全息，循环的周期律。缩小看，似乎是主观能动性；但放大到恰当的尺度看，全都是确定性。

正所谓《道德经》所言，天地不仁，以万物为刍狗。正所谓《琅琊榜》所言，从今往后，我们都难逃被这位高人拨弄的命运了。

图5 全息和周期律

说到底，日本人还是书读得少，搞不清楚情况，以为小白鼠点头就可以了，但其实不是。希望广大的中医药人，早日摈弃崇洋媚外的思路，树立文化自信，厘清历史真相，做好自己的事。

同时也想告诉大家，汤液经法图理论体系对中医药临床的指导作用，就在今天，就在明天，就能让每一位患者受益。