北京
这是网上多次推送的问题。
确实，按照影像学的诊断标准，冠状动脉狭窄不到50%，是不够诊断冠心病的。诊断什么？按医学上的诊断名词，诊断为“冠状动脉粥样硬化”。
影像学把冠心病的诊断标准定为冠脉狭窄≥50%是有道理的。
因为一般来说，冠脉狭窄到了≥50%的程度，储备功能就不足了，就有可能在日常体力活动增加、心跳增快、心肌需要增加供血时出现冠脉供血不足的情况，出现心肌缺血、心绞痛的表现。这样，冠状动脉粥样硬化狭窄就引起临床疾病的表现了，进展到疾病的阶段了。
但是，临床上还有一些特殊情况，还有例外，还有冠脉造影发现不了的、冠状动脉貌似正常的冠心病，这些我们后面解释。
先说冠脉造影冠状动脉狭窄不到50%、不够诊断冠心病、只诊断为冠状动脉粥样硬化的情况。
诊断冠状动脉粥样硬化，虽然没达到冠心病的狭窄程度，但是冠脉已经有病变了。冠状动脉粥样硬化是冠心病的基础病变，已经病变了，当然要积极治疗。这样，可以遏制疾病进展，争取停止甚至逆转动脉粥样硬化，从根本上解除冠心病的威胁。
医药方面，治疗动脉粥样硬化有两项基础治疗：降胆固醇，抗血小板。
- 降胆固醇。
低密度脂蛋白胆固醇升高是冠状动脉发生粥样硬化的罪魁祸首，也是目前研究能够有药物治疗控制的重要病因，并且有充分的临床研究，证实降胆固醇治疗确实能够逆转动脉粥样硬化、减少心血管事件和死亡，从而改变了患者的不良预后。治疗的药物有口服的“他汀”类，“麦布”类，还有针剂。
降胆固醇要降到什么水平？对于冠心病患者，是要求至少降到1.8 mmol/L以下的。冠脉粥样硬化呢？虽然没到冠心病的程度，也没有特别明确的规定，但根据研究的结果，低密度脂蛋白胆固醇降到1,8 mmol/L以下时，动脉粥样硬化病变才有可能逆转。所以，临床医生一般也是让患者按照冠心病的标准降的，降到1.8 mmol/L以下。
- 抗血小板。
冠状动脉有了粥样硬化，离不开血管壁的炎症，并且血管内膜凹凸不平，血小板也更容易黏附。血小板黏附到血管壁上，除了会长血栓堵住血管外，还会引起血管痉挛，还会招来其他炎性物质。所以，冠状动脉粥样硬化的患者，还要抗血小板治疗，常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷。
除了这两项基础治疗，就是控制相关的危险因素了，像降低血压、控制血糖以及其他代谢异常等。另一方面，健康生活方式那是必须的。
回到前面说的一些特殊的情况、例外的情况，以及冠状动脉可以貌似正常的冠心病。
医生诊断疾病，不能单靠检查，是要结合患者的临床表现、对检查结果作综合分析的。因为疾病有特殊，个体有差异，检查结果也不会百分之百准确。所以医生常说“要结合临床”，就是这个道理。
如果这个冠脉狭窄<50%是冠脉CTA的结果，可临床医生感觉与病人的病情差别比较大，那就可能要进一步做冠脉造影确定。因为冠脉CTA看狭窄病变，有时会受一些成像技术的影响，不一定那么精准（CT发现冠状动脉严重病变，造影却不一样， 什么挡住了我们的视线？）。
另外，冠心病还有两种特殊的类型，冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管病变。这两类患者，冠脉造影可能病变不重甚至冠脉看起来正常。可是，冠状动脉会发生痉挛，引起心肌缺血甚至心肌梗死，尤其是在有粥样硬化病变的冠脉更容易发生。冠状动脉微血管病变也是这样，大的冠状动脉可以看起来正常或者病变不重，但是微血管有动脉硬化、狭窄堵塞或者舒缩功能不正常，引起心肌缺血。这样的患者可以有临床表现，有心电图异常，还可以做其他的检查来证实（冠脉造影正常就可以排除冠心病？还有这两种特殊类型）。
注意，即使冠脉狭窄不到50%，也不是绝对不会发作心绞痛、心肌梗死的。因为有些斑块不够稳定，纤维帽薄，脂质核心大，不结实，容易破裂、形成血栓。而如果血脂高，斑块里脂质沉积的速度就快，也容易不稳定。另外，还有许多诱发因素，而且疾病是会进展的（冠状动脉狭窄不到50%也会发生心梗？预防做好这三方面）。
所以，检查发现冠脉狭窄不到50%，临床也没有心肌缺血发生，够不上冠心病的诊断，就不要过于紧张担心。但是已经有病变了，还要认真对待、规范治疗，也不能掉以轻心。
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