北京
网上推送的问题是：冠状动脉造影正常就能排除冠心病吗？
单就冠脉造影来说，造影正常并不能完全排除冠心病。因为有两种特殊类型的冠心病，冠脉造影可以是正常的，这就是冠状动脉痉挛综合征和冠状动脉微血管病变。
冠心病，全称叫做“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。这是因为绝大多数、95%到99%以上的冠心病都是冠状动脉粥样硬化狭窄所导致的。可是往大里说，凡是因为冠状动脉有了病变导致心肌缺血的，都可以算是冠心病，那就有很多可以引起冠脉狭窄、阻塞的疾病了。比如血管的炎症、血栓、冠脉痉挛、或者冠脉畸形，这些疾病若是引起了心肌缺血，也属于冠心病。不过，和这些情况也不大相同，冠状动脉痉挛综合征和冠状动脉微血管疾病是明确归于冠心病的特殊类型（冠脉造影正常就可以排除冠心病？还有这两种特殊类型）。
我们来看两个病例。
病例1.
78岁的李爷爷，既往临床诊断了冠心病。有一段时间因为家事心情不好、失眠，多次于凌晨、清晨以及吸烟后出现咽喉部的紧缩感、伴全身大汗，含服硝酸甘油可以缓解，每次发作不超过10分钟。住院后发作时，心电图出现下壁导联的ST段抬高和完全性房室传导阻滞，治疗后恢复正常。冠脉造影时医生看到冠状动脉比较细，同时李爷爷也感到胸闷不适，在冠脉内注射硝酸甘油后，冠状动脉管径恢复正常，李爷爷的胸闷不适也消失了。全部造影看下来，冠状动脉没有明显的粥样硬化。术后，医生给李爷爷吃上了抗动脉痉挛的地尔硫卓，以后没再发作心绞痛（烦心事日思夜想，终致“变异型心绞痛”发作）。
李爷爷的冠心病，就属于“冠状动脉痉挛综合征”，发作的心绞痛，属于“变异型心绞痛”，也归于不稳定型心绞痛。一般来说，冠脉痉挛多发生在有粥样硬化病变的血管上，可有些患者，冠状动脉看起来可以完全正常。这样，如果做冠脉造影时没有发作冠脉痉挛，图像就可以是正常的。
由于不发病时冠状动脉没有明显狭窄，所以患者平时活动起来也没有心肌缺血的表现，却常常是在静息状态下发病，在夜间发病，在寒冷、吸烟、情绪激动等情况下诱发。发病时的心电图也不是通常缺血时表现的“ST段缺血性压低”，而是ST段抬高，这是变异性心绞痛特征性的心电图改变。李爷爷的情况非常符合，正好造影时也冠脉痉挛发作，诊断就明确了。这种冠脉痉挛引起的心绞痛，用抑制血管收缩的钙拮抗剂如地尔硫卓、氨氯地平等有效，其中地尔硫卓最为常用。李爷爷就是用地尔硫卓控制的。
病例2.
60出头的张大妈，原有高血压，近5、6年来时有心慌，检查发现心脏早搏。最近两年来，就出现发作性的胸痛了，每次大约半小时，跟体力活动没有明显的关系。做心电图有“ST段压低”，进一步做了“次极量运动试验”，结果可疑阳性，可做了冠脉CT造影是正常的，没有发现病变。
临床有发作性胸痛，静息及运动负荷的心电图有心肌缺血或可疑缺血改变，冠脉造影却是正常，这就需要查找原因了。医生给张大妈做了“核素心肌灌注显像”，在运动负荷下发现心脏左心室的下壁、前间壁、侧壁的心尖部以及心尖部本身都有放射性稀疏区，静息状态时正常，提示了心肌缺血。
冠脉CTA显示冠状动脉正常，核素心肌灌注显像于运动负荷时出现缺血改变，这就说明冠状动脉微血管出了问题，有了病变，引起了心肌缺血（【科普】核素心肌灌注显像，发现冠脉CT看不到的心脏微血管病变）。
我们平时做的冠脉造影，不管是CT还是插管的，看到的冠状动脉都是在心外膜下大的血管和分支，而那些走行在心肌里的、内径在0.5mm以下的微小血管是看不到的。可这些微血管的病变、痉挛，同样可以引起心肌缺血，发作心绞痛。以前搞不清楚时，就诊断“X综合征”。
这种冠状动脉微血管病变，女性多见，发病是男性的1.45倍，尤其是绝经后的女性。发作也多是劳力诱发，就是活动、运动、负荷加重时出现，发作的时间长一些，多在10分钟以上，含服硝酸甘油效果也不那么好。
不过，说冠脉造影正常不等于没有冠心病，是有前提的。
像李爷爷、张大妈，他们有典型或可疑的心绞痛症状，心电图还有明显的变化，比如李爷爷发病时心电图的ST段抬高，张大妈心电图的ST段压低以及次极量运动试验可疑阳性，都提示了心肌缺血，需要明确原因。如果胸痛表现就不像心绞痛，发病时或运动负荷下的心电图也正常，冠脉造影正常，那是可以排除冠心病的。
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