金观涛 凌锋 鲍遇海 金观源：不是所有病，都有名字｜双体实验室

大家好，我是船长。

如果一个病人摆在面前，顶尖医院的专家们却查不出他得了什么病——不是技术不够，而是这个病在任何教科书和文献上都找不到记录。你可能会问：这样的病例真的存在吗？金观涛、凌锋、鲍遇海、金观源老师用一个真实到近乎离奇的病例，向我们展示了医学的边界，以及“疾病个体化”这一命题的深刻含义。

故事是这样的：很多年前，一个孩子因蛛网膜下腔出血导致截瘫，辗转多家医院，却始终查不出病因。后来，医生准备为他做脑血管造影——这是诊断脑血管问题的金标准。但奇怪的是，无论多么顶尖的介入专家操作，导管从大腿动脉进入后，到了腹主动脉就再也上不去了。反复尝试均告失败。

四位老师之一接手了这个病例。经过缜密分析，他得出一个在当时看来“不可思议”的推论：腹主动脉不通。为了验证这一猜想，医生改从手部桡动脉入路，绕过腹主动脉，造影瞬间成功——孩子的腹主动脉果然是先天闭锁的。那么问题来了：腹主动脉不通，他下半身的血液从何而来？答案是侧支循环倒灌代偿。这种畸形在全球医学文献中从未有过记载，作者将病例写成论文发表于1994年，至今仍是孤例。

由此引出一个核心观点：并非所有疾病都能被“归类”。病理切片无法归类的异常、肉眼可见的解剖畸形无法类型化——这些“例外”始终存在。可普遍化的标准疾病只是疾病的子集合，医生必须面对那些教科书上找不到的、只属于眼前这个患者的病。

图： 达·芬奇 《 抱银鼠的女子 》

个体化的疾病和普遍疾病

文/金观涛 凌峰 鲍遇海 金观源

今日普遍疾病观念是如此根深蒂固，很多人很难接受疾病本质上是个体化的这一结论；而对标准化疾病（普遍疾病）只是疾病的子集合的论断，更觉得匪夷所思。实际上，并非所有个体的疾病都能普遍化为某一类普遍的疾病，我们以外科为例对此予以说明。为什么要用外科作为疾病研究的典范？外科中疾病（或病因）通常是解剖上可以看到的异常，它会导致功能变化。作为内稳态的偏离，它比其他指标更直观，也更容易看到。我们只要在外科病例中发现如下事实：某些解剖上可以看到的异常构成疾病（或病因），并且该疾病是独一无二的，不可能类型化为某一类普遍的疾病，疾病（内稳态偏离）的个体化就得到证明。

病理切片的检查中存在一个显而易见的事实：在送检的病理切片中看到的异常并不总是可以进行归类的（即属于某种确定的病变）。其实，这就是内稳态偏离不可能全部普遍化的证据。为什么？因为归类就是将其普遍化！我们知道，生物是可以分类的；生物的可复制性规定了它不可能只有一个，一群在某方面相同的个体定义了一个类，这样个体总是属于某一个普遍的类。但生物个体的异常并不一定是可以归类的，因为个体异常大多不能复制。

病理学家都知道，送来化验的样本中总会有少许很难界定病变类型的标本。照理说，随着对病变研究的深入，以及新的病变类型的发现，原来一些不能归类的异常有可能被纳入新类型，这样不能归类的异常会日益减少。但奇怪的是，无论医学怎样进步，不能被归类的病理标本总是存在。这无疑证明新的个体总会产生一些不能普遍化的内稳态偏离。

病理解剖通常是判断正常和不正常最显而易见的标准，它亦是定义某一种普遍疾病最可靠的依据。一旦在解剖上找到不能普遍化（即成为某一种类型）的个别内稳态偏离，当内稳态偏离呈现更为复杂形态时一定亦是如此。事实上，不仅不是所有病理切片都可以归类以界定某一种普遍疾病，肉眼可见的身体解剖异常亦存在同样情况。也就是说，解剖结构不正常亦不总是可以类型化，以定义某一类畸形。和细胞组织异常相比，在解剖上存在不能类型化的先天畸形似乎有点不可思议，但本书作者之一曾多次亲自见证这种疾病的存在。

下面就是一个例子。很多年前一个小孩突然出现蛛网膜下腔出血，导致截瘫。他到原南京军区总医院就诊，当时原南京军区总医院对脑血管病的治疗全国知名，但检查了半天，却不知道小孩患了什么病。几年后小孩长个了，因为截瘫，上半身身子长而腿不长，于是他来北京医院看病，做磁共振检查，发现血管有问题，但是必须通过血管造影判断他具体患什么病。然而，血管造影总是不成功，北京医院介入神经放射专家的血管造影技术一流，从来没有发生过这种情况。这到底是怎么回事？研究这个患者就成为本书作者之一的任务。

这个病例的难点是患者为什么没法进行脑血管造影？做脑部血管造影，一般从大腿根部做动脉穿刺，置入导管，将导管头延伸至脑部血管，这时注入造影剂才能成功。该导管需要经过髂动脉、腹主动脉、主动脉弓、颈动脉。而这个患者的问题是导管到了腹主动脉就上不去了，原南京军区总医院遇到的也是同样情况。本书作者之一对此做了仔细研究，最后发现，导管上不去的唯一可能原因是腹主动脉不通！

腹主动脉不通，这不可思议，病理学中从来没有这种记录。为了证明这种情况真的存在，医生改为在手部的桡动脉做脑血管造影。这样无须经过腹主动脉，由手臂血管到达颈动脉。改变方法后，血管造影立即成功，该猜测被证实。既然该患者的腹主动脉不通，患者下半身的血从何而来？原来血液是绕道侧支倒灌下来的。本书作者之一发现了一种血管畸形的奇特个案。该病例写成的论文于1994年发表，这是全世界唯一的一例血管畸形案例。这种先天畸形，在任何教科书和以往文献上都找不到。

图：透纳 《 现代罗马-凡西诺广场 》

我们要强调的是，上述病例不可能成为一种血管畸形的新类型。为什么？因为这种畸形患者几乎不能生存，这个小孩为何能活下来？充足侧支代偿是如何形成的？我们不知道。这样，以标准人为基础的病理学就不可能记录这种病。然而正是这一不能普遍化的畸形，构成这个小孩的病因。换言之，医学中经常有一些独特病例，它们不可能普遍化为某一类疾病。这样，它们就不可能成为病理学的系统研究对象，但是医生却必须面对，这是医学的研究对象，亦属治疗的范围。

正因为存在着不能普遍化的个别疾病，对医生而言，始终要坚持一个观念：普遍疾病只是疾病的子集合。虽然在治疗过程中医生碰到的大多数患者往往都被归为某种标准化的疾病，但可普遍化的疾病不能涵盖所有疾病，医学的治疗最终是建立在不同个别患者的知识之上。仅仅具有病理生理学知识，或者以往病例的医学知识，不一定能治疗正在面对的那个患者。医生始终面临以前不存在类似案例的可能性，这可以解释为何一个从医学院毕业的博士必须经过长期实习，才能成为医生。因为从本质上讲，实习是知晓“治疗是获得一个患者具体（也可能是独特）知识的过程”；甚至看病本身就是一种对个别患者的研究，而不是如一般人所理解的那样只是按以往（或其他医生）的经验进行治疗。

本文系摘选自《治疗、康复与面对死亡：系统医学原理》一书第三章节第4节。为便于阅读，部分段落做了拆分和删减，推文标题为编者所拟，学术讨论请以原文为准。文中部分配图来源于网络，如有侵权请联系公众号后台删除。

内容编校：睿扬

编发 审定：船长

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