【动态】荧光腹腔镜辅助Swenson-like术式治疗先天性巨结肠：精准安全的微创优选方案

一、什么是先天性巨结肠？

先天性巨结肠是一种由于肠道神经发育异常导致的先天性疾病。正常情况下，肠道壁内分布着一层密密麻麻的神经节细胞，它们像“交通指挥员”一样，指挥肠道有节奏地蠕动，将粪便推向肛门排出。但在巨结肠患儿体内，远端一段肠管缺少了这些“指挥员”（即神经节细胞），这段肠管因此“罢工”，持续处于痉挛收缩状态，无法松弛、无法推进粪便，粪便堵在近端、越积越多，导致近端的健康肠管被迫拼命工作，久而久之变得异常扩张、肥厚，形成“巨结肠”。

典型表现包括：

• 出生后24-48小时内不排胎便（正常新生儿绝大多数在24小时内排出第一次胎便）

• 出生后反复出现顽固性便秘、腹胀

• 喂养困难、呕吐（呕吐物可含胆汁）

• 严重时可发生”小肠结肠炎“，表现为发热、腹胀急剧加重、恶臭稀便，甚至休克，是本病最危险的并发症

二、为什么要手术？手术的目标是什么？

先天性巨结肠无法通过药物或保守治疗治愈。唯一的根治方法是手术切除病变肠段，将健康的、有神经节细胞的肠管拖下来与肛门吻合，重建正常的排便功能。

一个理想的手术应该实现以下目标：

• 完整切除无神经节细胞的肠段

• 保留足够的健康肠管

• 保护肛门括约肌，肛管结构（齿状线）和盆底神经

• 最大限度降低吻合口漏、狭窄、便秘复发、失禁等并发症

• 术后恢复快，生活质量高

三、传统手术方式的局限

历史上，巨结肠手术经历了开放手术、单纯经肛门手术、腹腔镜辅助手术等多个阶段。其中，Swenson术是最早被证明有效的经典术式之一，其特点是完整切除病变肠段，将健康肠管直接拉下吻合。经过几十年的发展腹腔镜巨结肠根治术成为当今主流的手术技术。

但传统腹腔镜手术，存在以下风险：

• 游离不彻底，病变肠管残留（导致术后便秘复发）

• 分离层次不准确，容易损伤周围组织（如尿道、阴道、盆底神经）

• 经肛门操作时间过长，可牵拉损伤肛门括约肌

• 术后尿潴留、失禁、吻合口漏等并发症发生率相对较高

四、新技术：荧光腹腔镜辅助Swenson-like手术

近年来，随着微创外科技术和术中荧光成像技术的发展，普通外科李颀主任团队与时俱进，采用荧光腹腔镜辅助Swenson-like手术为巨结肠患儿带来了新的治疗选择。这项技术并非完全推翻经典术式，而是用现代化的技术手段对传统Swenson手术进行“精确升级”。

技术核心一：腹腔镜下完成盆腔直肠游离

以往需要在肛门内”盲视“完成的直肠游离，现在全部通过腹腔镜完成。在清晰的放大的视野下，在腹腔内精准地游离直达肛提肌水平。

• 直肠前壁：精准游离，可有效保护前方的膀胱、尿道，避免损伤支配排尿的神经。

• 直肠后壁：深度游离，可达肛提肌水平。

由于大部分游离工作已在腹腔镜下完成，经肛门操作时间被大幅缩短--通常仅需10-15分钟。这意味着肛门括约肌损伤风险显著降低，肛管结构和齿状线保证无损伤，术后污粪大大降低。同时我中心采用肛门牵开器暴露伤口，避免传统技术牵拉肛门导致的肛门过度损伤。

技术核心二：分层处理不同病变范围

先天性巨结肠的病变长度差异巨大——有的仅累及直肠末端（短段型），有的累及整个结肠甚至部分小肠（全结肠型）。我们采用荧光腹腔镜和术中快速病理活检，并根据具体病变进行手术的个体化治疗方案，决不搞一刀切，为患儿量身定制切除范围，尽可能保留有功能的肠管。

• 常见型短段型（病变限于直肠至乙状结肠）：保留形态和神经节正常的乙状结肠或降结肠，不做广泛的结肠切除。

• 轻微长段型（病变累及降结肠）：通过腹腔镜，尽力保留横结肠，避免翻转和次全切。

• 更长的长段型（病变至横结肠和升结肠）：采用荧光腹腔镜下，李颀团队独创的翻转和次全切技术，全力保留有神经节的升结肠和回盲部，避免全切。最极限可保留4cm升结肠和肛门吻合。

• 全结肠型：腹腔镜游离直肠结合经脐小切口的技术，完成回肠肛门吻合术，确保和完全腹腔镜手术一样的微小肛门损伤。

这种分层策略发挥了腹腔镜微创的优势，依托我院经验丰富的快速病理诊断。避免的切除不足或过度切除有功能的肠管。尤其是尽力保留结肠和回盲部，为患儿未来良好排便和吸收奠定基础。

技术核心三：荧光造影——让肠管血供“看得见”

在肠管被切断、拖出、吻合之前，需要确认预留的健康肠管血液供应是否良好。血供不足的肠管吻合后极易发生吻合口漏——一旦发生，患儿可能需要再次手术、长期造瘘，恢复过程极其艰难。

传统方法主要依靠医生观察和个人经验，具有一定的主观性，小婴儿很多血管细如发丝，肉眼难以分辨。而吲哚青绿（ICG）荧光造影技术的引入，改变了这一局面：

• 在腹腔肠管游离完毕，进行荧光显影

• 在吻合肠管之前，再次进行荧光显影

• 开启腹腔镜的荧光模式，肠道血供一目了然

• 据此精确选择最佳切断位置，避免使用血供不良的肠管

这一技术将血供评估从”经验判断“升级为”可视证据“，是降低吻合口漏、保障吻合愈合的重要防线。

五、这项技术带来了哪些改善？

基于临床实践，荧光腹腔镜辅助Swenson-like手术在以下几个方面展现出优势：

1

保护排尿和生育功能

由于直肠前方游离层次精准、视野清晰，可以有效避开盆底神经。多数患儿术后24小时内即可拔除尿管，尿潴留发生率极低。保障未来患儿生育功能。

2

术后肠蠕动更快，进食更早

腹腔镜手术创伤小，患儿术后肠道蠕动恢复迅速--可以尽早进食，术后2-3天即可恢复饮食，避免长期禁食和静脉营养对患儿的影响。

3

降低严重并发症风险

术后吻合口漏是需要高度警惕的严重并发症。得益于荧光造影对血供的精准评估，吻合口漏的发生率被控制在很低的水平低于1-2%。即使发生通过后续处理也可获得良好转归。

4

术后早期严重肠炎发生率低

小肠结肠炎是巨结肠术后最令家长担心的并发症之一，严重时可危及生命。初步经验显示，采用该技术后术后短期内的严重肠炎发生率低，与手术创伤小、病变切除彻底，吻合口愈合良好等因素有关。

5

排便功能预后良好

此技术，经肛门操作时间极短，对肛门括约肌，齿状线，肛管结构几乎达到无损状态，术后污粪大大下降。

6

患儿营养吸收好

此技术尽力保留了有功能的肠管，避免了不必要的切除。更多的肠管意味着患儿能更多的吸收营养物质，同时吸收好大便成形，也意味着排便控制恢复更快，肛周糜烂恢复更佳。

六、注意事项与局限性

任何新技术都不是完美无缺的，家长需要理性看待：

• 技术要求高：荧光腹腔镜辅助Swenson-like手术对主刀医生的腹腔镜操作能力、直肠盆腔解剖经验要求较高，并非所有医院都能开展。

• 全结肠型仍需开腹辅助：对于病变范围极广的全结肠型巨结肠，纯腹腔镜操作往往难以完成，仍需要结合小切口开腹手术，这一点家长需要有心理准备。

七、给家长的几点建议

1

早诊断、早治疗

如果新生儿出现胎便排出延迟（超过24-48小时不排胎便）、腹胀明显，应及时到小儿外科就诊，完善大肠造影、直肠黏膜活检等检查。

2

手术方式因人而异：

病变范围、是否既往接受过手术等，都会影响具体术式的选择。

3

术后长期管理很重要：

即使手术成功，部分患儿术后仍需进行扩肛、排便训练等管理，并需警惕小肠结肠炎的早期征象（发热、腹胀加重、恶臭稀水便）。

八、结语

荧光腹腔镜辅助Swenson-like手术，是将经典术式与现代技术相结合的典范。它在不改变核心治疗逻辑的前提下，用腹腔镜的清晰视野和ICG荧光造影的精准评估，显著提升了手术的安全性和微创性。对于先天性巨结肠患儿而言，这项技术意味着更短的手术时间、更快的术后恢复、更低的严重并发症风险。

医学是经验科学，新的理论还需建立在丰富的手术经验和精细的手术技巧上。李颀主任团队深耕巨结肠手术，年手术超200例，累积超千例的手术经验，以”新技术+临床经验“双保险，实现科学决策、安全手术、精心管理，让绝大多数患儿，都能像正常孩子一样健康成长。

文 | 李颀、周瑞洁

编辑 | 宣传中心 郝洁