上海
（图源：环球网）
当地时间7月11日晚，美国联邦参议员林赛·格雷厄姆突然离世，终年71岁。就在前一天，他还在乌克兰访问。初步法医调查显示，其死亡与动脉粥样硬化性心血管疾病相关的主动脉夹层有关，最终结论仍待进一步检测。前一天还在公开活动，第二天却猝然离世。
主动脉夹层，究竟有多凶险？瑞金医院心脏外科徐旖炜医生介绍，2022年ACC/AHA指南指出，主动脉夹层十分凶险，死亡风险按小时计算。每延误1小时，死亡风险可能增加约2%；若不及时手术，约70%的患者可能活不过3天，约90%难以存活两周。因此，一旦确诊，必须立即手术。就在不久前，瑞金医院也接诊了一名命悬一线的患者。
“撕裂般的胸痛、后背痛”
44岁的陈先生（化名）起身时突然出现剧烈胸痛，疼痛像从胸口向后背猛地撕开，伴随大汗，始终无法缓解。当地医院主动脉CTA提示：主动脉从靠近心脏的位置开始撕裂，并一路向下延伸。诊断很快明确——Stanford A型主动脉夹层。当地医院无法完成这类高难度急诊手术，陈先生随即被转送至瑞金医院。此时，距离发病已经过去约6个小时。
主动脉是人体最粗、承受压力最高的血管，一旦内膜出现破口，高压血流就会钻进血管壁，将血管撕成“真腔”和“假腔”。假腔既可能挤压正常血流，造成脑、心、肾等重要脏器缺血，也可能继续扩大，直至血管破裂。对陈先生来说，每一分钟都不能浪费。陈先生的夹层范围很广。如果一次性处理全部病变，手术时间更长、创伤更大，身体很可能难以承受。
心脏外科主任赵强教授带领团队决定应用杂交技术：先通过开放手术处理最靠近心脏、最容易破裂的近端病变；待患者恢复后，再以介入方式解决远端残余夹层。这种手术方式是杂交技术，先是在体外循环下用人工血管完成升主动脉替换，然后采用主动脉腔内修复（TEVAR）的方法，这样就避免了传统方法深低温停循环导致的脑部并发症和肾脏功能衰竭，大大降低手术死亡率和重要脏器的严重并发症。
第一场手术中，心脏外科王哲主任医师、徐旖炜、杨菁华医生团队为他完成主动脉瓣成形术，切除部分病变升主动脉，并用人工血管重新建立血流通道。手术从深夜10点半一直持续到第二天清晨5点20分，最危险的一段血管被换掉，命暂时保住了。后续，在心脏大血管外科与重症医学科的共同救治下，陈先生逐渐度过危险期，开始康复。
最紧急危重的问题解决了，但远端残余的夹层还需要处理。
在支架上打开三扇“生命之窗”
恢复后的陈先生再次来到瑞金医院。这一次，医生没有再次大范围开胸，而是从血管内送入覆膜支架，封堵残余夹层。但新的难题出现了，主动脉弓上有三根重要分支血管，负责为大脑和双上肢供血。如果支架直接覆盖过去，夹层虽然封住了，这三根血管也会被一并堵住。
心脏外科王哲主任医师、徐旖炜、杨菁华医生团队必须在已经置入体内的支架上，准确找到三根分支血管的位置，逐一“开窗”，再分别植入小支架，重新接通血流。这就是弓上三分支原位开窗，也是主动脉弓介入治疗中的高难度操作。
从上午8点30分到下午1点30分，三扇“生命之窗”被依次打开。脑部和双上肢供血恢复，远端夹层得到有效隔绝。陈先生避免了第二次大范围开胸，目前随访情况良好。
从第一次开放手术，到第二次介入治疗，这场分期杂交手术的核心，不是简单地“开刀”或“放支架”，而是根据患者病情，把两种技术组合起来：第一步先救命，第二步再用更小的创伤解决剩余问题。
（术前）
（术后）
医生提醒
心脏外科王哲主任医师提醒，主动脉夹层并非老年人的“专属病”，陈先生只有44岁，却已有5年高血压病史。高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化、长期吸烟，以及马凡综合征等遗传性结缔组织疾病，都会增加发病风险。它的典型表现，是突然发生、起病即达高峰的剧烈胸痛或背痛，常被形容为撕裂样、刀割样；还可能伴随大汗、晕厥、呼吸困难或肢体无力。胸痛不一定都是心肌梗死，也可能是主动脉夹层或肺栓塞。三者治疗方向并不相同，切勿自行判断或擅自用药。因此，一旦出现从未有过的剧烈胸背痛，应立即拨打急救电话，尽快就医。因为面对主动脉夹层，留给患者和医生的，可能不是几天，而是几个小时。
心脏外科主任赵强教授介绍，瑞金医院心脏大血管外科每年救治的主动脉夹层患者数量200余例，积累了丰富的临床经验，目前，I型夹层手术死亡率小于10%，III型夹层死亡率小于0.5%，位于全国领先水平。
撰文：张子晴
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