家医签约案例丨一张服务卡的健康守护

供稿单位：新疆阿勒泰市团结路街道社区卫生服务中心

作者：刘慧军

摘要

在祖国西北边陲的新疆阿勒泰市，有一群扎根基层的健康守门人。他们穿梭于社区楼栋之间，用脚步丈量民情，用责任守护安康。一张小小的家庭医生签约服务卡，一串随时可以拨通的电话号码，架起了医患之间的“连心桥”，也点亮了无数家庭对健康的信心与希望。

一、机构概况

新疆维吾尔自治区阿勒泰市团结路街道社区卫生服务中心，毗邻团结路居委会，服务区域面积3.94平方公里，承担着4个社区、1.5万余名居民的基本医疗和基本公共卫生服务任务。

中心始终秉承“以人的健康为中心”的服务理念，以“服务好、质量好、医德好”为行动宗旨，将0-6岁儿童、孕产妇、老年人及慢性疾病患者等作为重点服务对象，致力于提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。在这里，有一支由4个专业家医团队组成的队伍，她们用初心守护着一方百姓的安康。

二、背景与挑战

随着社会老龄化进程加快，团结路街道辖区老年慢性病患者数量逐年攀升。慢性病病程长、控制难、并发症多，传统的“患者到医院、医生看病开药”模式已难以满足居民对健康管理的实际需求。特别是在一些高龄、失能、独居老人及残疾人家庭，就医不便、用药不规范、健康意识薄弱等问题尤为突出。

如何让医疗服务从“被动等患者上门”转变为“主动走进居民家中”？如何帮助居民实现从“治病”向“防病”的观念转变？这是摆在团结路街道社区卫生服务中心面前的一道民生考题，也是家庭医生签约服务必须直面的现实课题。

三、服务模式设计

针对辖区居民的实际需求，中心确立了“签约一人、履约一人、服务一人”的工作原则，构建了“线上+线下”同步推进、重点人群优先覆盖的服务体系。

服务对象： 辖区内所有已签约家庭医生服务的居民，优先覆盖行动不便者、高龄（80岁以上）老人、残疾人士、慢性病患者等重点群体。

服务内容： 家庭医生团队在上门巡诊过程中，结合患者的生活习惯、饮食结构、用药情况等，开展个性化的健康教育和生活方式指导，帮助居民树立“预防为主”的健康理念，将健康管理真正融入百姓日常生活。

服务机制： 4支专业家医团队分片包干、责任到人，通过签约服务卡公开团队成员联系方式，确保居民“找得到人、打得通电话、办得成事”。

四、典型案例

（一）一个“秒接”的电话——为独居老人撑起“健康守护伞”

哈萨克族大妈阿依夏木，是团结路街道社区卫生服务中心的家庭签约服务对象。80多岁的她早年丧偶，子女均不在身边，常年一人独居。

近日，阿依夏木大妈突感头晕目眩、身体极度不适，一时间手足无措。慌乱中，她想起了家庭签约医生——团结路街道社区卫生服务中心主任刘慧军，随即拨通了电话。

电话拨出后，那头几乎是“秒接”。刘主任在电话中耐心安抚阿依夏木大妈的情绪，仔细询问其当前身体症状和近期用药情况。凭借扎实的专业功底和对大妈既往病史的熟悉，刘主任迅速初步判断，问题可能出在用药方案上，当即在电话中给予了调整用药方法和剂量的指导。

电话指导只是第一步。考虑到老人年事已高、独居且行动不便，刘主任当即带领家医团队成员，携带家庭医生签约服务包，迅速赶往阿依夏木大妈家中上门问诊。

进门后，刘主任一边与老人拉家常、帮助老人放松情绪，一边为她测量血压、细致问诊，全面了解其近期的身体状况、用药细节及生活习惯。通过面对面深入沟通，刘主任发现问题的根源所在：老人存在不规律服药的问题，饮食也不按时，常常有一顿没一顿。

“大妈，高血压是慢性疾病，擅自停药会导致血压剧烈波动，损伤心、脑、肾等重要器官，会增加偏瘫、中风等并发症的概率啊。”刘主任当即耐心开展健康劝导，重点讲解高血压不按时服药的严重危害，同时反复强调规律饮食的重要性，“药一定要按时吃，饭也一定要按时吃，身体才是自己的。”

一个多小时的入户走访，既是一次诊疗，更是一场深入人心的健康宣教。离开前，刘主任再三叮嘱老人务必规律服药、按时饮食，并承诺会定期上门回访。

一周后，阿依夏木大妈专程来到社区卫生服务中心，精神矍铄地对刘主任说：“刘主任，是您随时接听的电话，又专程到家里来看我，让我在身体不舒服的时候觉得有了依靠，心里特别踏实。真的感谢你们这些家庭医生！”

一个“秒接”的电话，一次迅速响应的上门，一番苦口婆心的健康劝导——从“电话指导”到“入户问诊”，从“治病”到“防病”，阿依夏木大妈的故事，生动诠释了家庭医生不只是居民的“病历本”，更是身边最值得信赖的“健康守门人”。

（二）家医上门送药——助残服务诠释“医”路温情

患者李大爷是一名残疾人，独居，右膝关节粉碎性骨折、脚部痛风感染，行动极为不便，日常无法自行前往医疗机构进行常规检查及诊疗。出院时医生反复叮嘱：“脚部创面必须持续换药护理，否则感染极易扩散，甚至可能引发败血症，回家后一定不能大意。”

然而，独居的李大爷身边无人照料，药吃完了怎么办？伤口该换了又怎么办？就在他一筹莫展之际，出院小结上的一行字提醒了他：“建议联系社区卫生服务中心家庭医生，建立家庭病床，进行延续性护理。”李大爷抱着试一试的心态，拨通了家庭医生刘慧军主任的电话。

电话接通后，他忐忑地说：“刘主任，我吃的药没了，我在家里出不去，还有伤口也需要换药，能不能明天给我上门换药？”刘主任毫不犹豫地回答：“放心吧，大爷，明天我一定去，药也会给您买上。”短短一句话，让李大爷悬着的心终于放了下来。

第二天，刘慧军主任带着家医团队成员如约来到李大爷家中。李大爷早已拄着拐杖在门口等候。接过药品的一刻，他激动地说：“真的感谢您，刘医生，我把药钱给您。”刘主任摆摆手：“不用了，这个药是我买送给您的，您按时吃药，身体好比什么都强。”李大爷眼眶泛红：“怎么能让您花钱，真的太感谢您了……”刘主任笑着叮嘱：“不用谢，有啥事随时给我打电话。”

随后，家医团队对李大爷的脚部患处进行了细致检查评估，发现脚部痛风边缘已发黑且有少量渗液，创口愈合十分缓慢。刘主任当场决定进行清创处理——“你这脚不能直接换药，需要清创处理，换药后还需包扎才行。”团队成员随即对创口进行规范清创、换药，并使用无菌纱布仔细包扎。

一次上门送药、换药，不仅仅是为了处理那一块小小的伤口，更是让“签约家庭医生，助残健康服务”成为社区里最踏实的承诺。

而像李大爷这样的故事，在辖区内还有很多。许多残疾人在家庭医生的悉心照料中重新感受到了温暖：有的因病致残、生活无法自理，有的因意外事故失去了家人的陪伴。家庭医生的每一次上门，不仅是医术的治疗，更是心灵的抚慰。他们以专业治愈身体，以关爱温暖心灵，让越来越多的残疾人看到了生活的光明与希望，重新拥抱有尊严、有质量的生活。

（三）一张服务卡——九年不变的“健康平安符”

徐阿姨是一位患有高血压多年的老人，按时用药对控制病情至关重要。然而年事渐高，她有时会忘记服药，存在严重安全隐患。

一次，徐阿姨因头晕意外摔倒，家人惊慌失措之际，猛然想起客厅墙上那张醒目的“团结路街道社区卫生服务中心家庭医生签约服务卡”——那是多年前家医团队上门签约时留下的，上面清晰地印着医生的姓名和联系电话。家人像抓住了救命稻草，立即拨打电话求助。电话那头再次“秒接”。刘慧军主任了解情况后，凭借专业判断迅速指导调整用药方案，并详细告知家人应急处理措施，及时化解了一次健康危机。

如今，在徐阿姨家的书桌上，医学书籍旁边最醒目的位置，始终摆放着那张家庭医生签约服务卡。9年来，卡片已经微微泛黄，但徐阿姨一直把它收得好好的。每一次家庭医生上门走访，刘主任都会仔细查看徐阿姨的体检单，结合数据为她分析身体状况，从用药到饮食给予细致指导。有一次刘主任笑着问：“我的电话号码都存在你手机里了，服务卡还用放着吗？”徐阿姨认真地说：“我记得清清楚楚，都9年了，服务卡我一直收得好好的，你们就是我的健康靠山，哪能扔呀！”

徐阿姨的家人感慨道：“以前总觉得联系卡片是走形式，没想到关键时刻真的能救命！”

一张小小的服务卡，在危急时刻，成了连接生命希望的坚实桥梁。

五、服务成效

家庭医生签约服务，既是承诺，更是坚持。它没有惊天动地的壮举，只有润物无声的坚守。

在团结路街道社区卫生服务中心，像刘慧军主任这样的家庭签约医生，始终把居民的健康放在心上。靠着一通通及时接听的电话、一次次迅速响应的上门、一次次细心贴心的叮嘱、一次次精准到位的用药指导、一次次风雨无阻的健康随访，他们扎根基层、守护邻里，用专业与责任心守护着每一位签约居民的生命安全。

从对哈萨克族大妈阿依夏木的“电话指导+入户问诊+健康劝导”式守护，到为残疾老人李大爷送药换药的“延续性护理”式守护，再到徐阿姨家那张泛黄却始终珍藏的服务卡背后九年如一日的“承诺式守护”——这些看似平凡的细节，汇聚成了居民心中最踏实的依靠。通过持续深入推进家庭医生签约服务，“线上+线下”同步响应，居民对家庭医生的信任度、满意度持续提升。越来越多居民在家门口就享受到了优质高效的医疗卫生服务。家庭医生签约服务真正成为居民“看得见、摸得着、感受得到”的健康保障，切实增强了群众的健康获得感、生活幸福感和安全归属感。

六、经验启示

（一）满足特殊人群需求，让服务更有温度

对老年人、残疾人、长期卧床患者等行动不便群体而言，上门服务绝非“锦上添花”，而是“雪中送炭”。家庭医生主动走进居民家中，提供基础医疗检查、用药指导、清创换药、伤口护理等服务，保障了特殊群体的基本健康权益，让医疗服务的阳光照进每一个角落，让每一位居民都享有平等的健康守护。

（二）提升慢病管理效果，让服务更有深度

针对高血压、糖尿病及各类慢性创口患者，定期上门随访能够帮助医生更加准确地掌握患者病情变化，及时调整用药方案，指导患者进行科学的生活方式干预。这种持续、动态的健康管理，有效提高了慢病患者的治疗依从性，减少了并发症的发生，切实提升了慢病管理质量和效果。

（三）建立紧密医患关系，让服务更有厚度

上门服务使医生与患者及其家庭成员有了更多面对面交流的机会，医生能够更全面深入地了解患者的健康状况、心理需求和生活背景。这种深度互动，极大增强了患者对医生的信任感和满意度，促进了和谐医患关系的构建。正如阿依夏木大妈所说——“让我在身体不舒服的时候觉得有了依靠”，徐阿姨那句“你们是我的健康靠山”，李大爷那声“真的感谢您”——这些质朴的话语背后，是居民对家庭医生最深厚的信赖。这种信赖，正是家庭医生制度最珍贵的成果。

从一张服务卡到千万次上门，从一个“秒接”的电话到九年不变的守护，从送药换药到心灵的温暖陪伴——阿勒泰市团结路街道社区卫生服务中心的家庭医生们，用行动诠释了“红船精神”的时代内涵：扎根基层、甘于奉献、服务群众、守护安康。他们以“健康守门人”的责任担当，撑起了辖区居民的“健康安全伞”，让家庭医生签约服务在祖国西北边疆落地生根、开花结果。

这份坚守，还在继续；这份温暖，还在传递。

编辑：朱红剑 校审：郑艳玲